Эфферентная моторная афазия это

Афферентная и эфферентная моторные афазии. Причины развития, диагностика и лечение

Моторная афазия – нарушение членораздельной речи вследствие повреждения речевого центра в головном мозге. Непосредственно органы речи (язык, губы, зубы) при этом сохраняют полноценную функциональность.

Оглавление:

Нарушается «центральное управление» этими органами. Афазия может быть симптомом различных заболеваний.

Тяжесть состояния при афазии может существенно варьироваться – от трудностей в произношении отдельных слов и составлении предложений до полного отсутствия внятной речи. Афазия обычно сочетается с патологией письма – аграфией, причём степень тяжести нарушения речи у них одинакова.

Причины афазии

Поражение участков коры головного мозга, ответственных за воспроизведение членораздельной речи, приводит к афазии. Причины такого повреждения крайне разнообразны:

  • Инсульт ишемического или геморрагического характера;
  • Хроническая патология кровообращения в соответствующих областях коры, например вследствие аневризмы или атеросклероза;
  • Эпилепсия в случае, если эпилептогенный очаг приходится на центр речи или расположен рядом с ним;
  • Травматическое повреждение ткани мозга;
  • Опухоли мозга различной этиологии;
  • Абсцесс (ограниченное гнойное воспаление) вещества мозга;
  • Воздействие токсинов (яды, соли тяжелых металлов);
  • Демиелинизирующие процессы, например рассеянный склероз и энцефаломиелит. Они приводят к разрушению оболочек нейронов с постепенным выпадением их функций;
  • Дегенеративные заболевания мозга с прогрессирующим уменьшением его массы и количества нейронов. Самые характерные заболевания этого рода – прионовые инфекции (болезнь Крейцфельда-Якоба и куру).

Распространённость и выраженность процесса влияют на то, какой степени тяжести будет афазия. Виды её определяются конкретной локализацией процесса. Симптомы зависят от вида афазии.

Афферентная моторная афазия

Развивается при локализации патологического процесса в речевых зонах постцентральной и нижнетеменной извилины. При этом у больного затруднёно воспроизведение положения артикуляционного аппарата, нужного для произнесения звука. Различают два варианта афферентной моторной афазии:

При поражении указанных отделов в левом полушарии у правшей и левшей моторная афазия крайне выраженная вплоть до полного отсутствия связной речи. При сохранности речи больные часто вынуждены заменять слова синонимами. С трудом выговаривают согласные звуки, отдельные буквы вообще не могут произносить. Слова, даже самые простые, выговаривают по слогам. Затруднено и понимание чужой речи, в частности сложных предложений, глаголов с приставками, местоимений в разных формах. Для этой формы афазии характерно сочетание с аграфией.

Повреждение этих же отделов у левшей, переученных в раннем возрасте на правшей, протекает иначе. У больных возникают сложности с записыванием и произношением букв в правильном порядке. Они могут полностью пропускать гласные или согласные в слове, или же записывать сначала один вид букв, потом другой. При этом понимание нужного порядка букв сохраняется и больные пытаются его компенсировать. Например, пропустив букву «й», больной ставит чёрточку над следующей или предыдущей буквой.

Эфферентная моторная афазия

Возникает при поражении премоторной области коры. Больной при этом не может изменять положение артикуляционного аппарата – произнеся один звук, он не может переключиться на следующий. Эфферентная моторная афазия также называется афазией Брока – по названию причинной зоны коры головного мозга.

Эфферентная моторная афазия сочетается с двигательными нарушениями – они становятся «механическими», лишенными плавности, с периодическими замираниями.

Произношение звуков при этом виде моторной афазии сохранено, однако речь теряет плавность, интонации, она становится монотонной. Письмо возможно только при одновременном произнесении записываемых слов. В речи встречаются перестановки букв между соседними словами.

Моторная афазия может сочетаться с другими видами нарушения речи при распространении патологического процесса на соседние участки коры. Так появляются афферентно-эфферентные афазии, сенсомоторная афазия (непонимание речи при здоровых органах слуха, сочетающееся с нарушением речи), тотальная афазия (нарушение понимания, произношения и письма одновременно).

Диагностика

Выявление моторной афазии не составляет труда, поэтому её диагностика направлена на выяснение причины нарушения речи. Для этого невролог:

  • Тщательно расспрашивает об обстоятельствах появления афазии и предшествовавших этому событиях;
  • Проводит углублённый неврологический осмотр для выявления сопутствующих неврологических нарушений;
  • Снимает электроэнцефалограмму для выявления очагов патологической активности в мозге, что поможет диагностировать эпилепсию и заподозрить наличие объёмного образования.
  • КТ или МРТ назначает при подозрении на опухоль, аневризму или для уточнения локализации и размера инсульта.
  • Дополнительно может провести исследование сосудов головы с контрастированием для исключения аневризмы.

Лечение

При моторной афазии в первую очередь заключается в устранении её причины:

  • При опухоли – её оперативное удаление или курсы химио- и лучевой терапии;
  • При инсульте применение ноотропов, нейрометаболических препаратов, антиоксидантов, ангиопротекторов. При геморрагическом инсульте большого объёма – удаление сгустка;
  • Лечение абсцесса проводится антибиотиками в сочетании с противовоспалительными препаратами, при неэффективности консервативного лечения возможно хирургическое дренирование абсцесса;
  • Антиконвульсанты при эпилепсии;
  • Терапия глюкокортикоидами при демиелинизирующих и дегенеративных процессах;
  • Хирургическое или консервативное лечение травмы;
  • Операция для уменьшения размера аневризмы.

При всех формах показаны занятия с логопедом. Регулярные занятия при афазии помогут частично восстановить членораздельную речь, благодаря чему улучшится и письмо. Существуют методы лечения афазии пением. Зачастую они очень эффективны, потому что при пении каждый звук произносится более длительно, чем при разговоре, и артикуляционный аппарат больного успевает перестроиться.

Профилактика

Специфической профилактики афазии не существует. Рекомендован регулярный приём антигипертензивных препаратов при наличии повышенного давления для профилактики инсультов. Также очень внимательно следует относиться к инфекциям уха, не оставлять отиты без лечения – это может привести к абсцессу мозга.

Эфферентная моторная афазия

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (рис. 18, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической апраксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверации, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой,

затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксин артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных — выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля, который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это мальчик. мальчик и вот речка и плот и мальчик как это. падать в воду и плот туда позвать далеко. И мальчик пионер ботинки снимать надо. зовет как это. помогите. ».

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются длительные паузы, персеверации, вербальные парафразии, произнесение слов становится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафразиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные парафразии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно — как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персеверации букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко», «момко» и т. д.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм,

выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звуко-буквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь ритмико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела либо лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов, таких, например, как коса, ключ, идти. Это объясняется трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой — завершают процесс планирования и грамматического оформления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.

Моторная афазия и ее виды

1. Где рождается речь? 2. Определение 3. Афония, дисфония и дизартрия 4. Виды 5. О дизграфии и аграфии

Речь человека – это уникальный вид связи между индивидуумами, которая входит во вторую сигнальную систему, свойственную только людям. Элементов этой системы существует много, и возникла она не сразу. Но, если сравнивать человеческую речь даже с самой сложно организованной системой общения приматов и птиц, то окажется, что наш способ общения можно сравнить с полным покорением воздушного пространства, в то время как коммуникация остальных живых существ, пусть даже и самых развитых, будет напоминать медленное передвижение по малочисленным дорогам.

Разберемся в причинах и разновидностях речедвигательных поражений, но вначале нужно определиться с источниками продукции речи.

Где рождается речь?

Собственно продукция речи требует от человека многих усилий: должно быть скоординировано дыхание, подано нужное усилие на голосовые связки, а также проведены артикуляторные движения, которые именуются супраларингеальными. К ним относятся различные конфигурации неба, языка, губ, которые и отвечают за формирование членораздельной речи.

Источник дыхания – нижние мотонейроны передних рогов спинного мозга в шейных, грудных, и даже нижнепоясничных отделах. Контроль вокализации, то есть движения голосовых связок, происходит в двойном ядре блуждающего нерва, но голос, полученный на выдохе путем вибрации связок, совсем не похож на привычный голос человека. Он насыщается обертонами, проходя через систему резонаторов черепа, воздухоносных путей дыхательной системы.

Важнейшие резонаторы – полость рта и глотка. Поэтому при поражении блуждающего нерва возникает односторонний паралич голосовой связки, и происходит нарушение фонации. Появляется дисфония.

Работа мышц ротовой полости, глотки и мимической мускулатуры обеспечивается сложной координацией действия лицевого, тройничного, подъязычного нервов, активностью мотонейронов верхнешейного отдела спинного мозга. Но высшим отделом речевой регуляции, которая отвечает за речевую продукцию, является моторная кора.

Определение

Поэтому моторная афазия, в самом простом ее понимании – это «паралич речи», такой же, как паралич руки или ноги. При этом больной чувствует прикосновения, но не может пошевелить конечностью. Точно так же он чувствует и понимает обращенные к нему слова, и может общаться знаками.

Более часто, особенно в первые несколько суток при обширных инсультах, возникает сенсомоторная афазия, при которой затруднены, либо невозможны как понимание речи, так и ее продукция, в том числе и при письме, поскольку письмо – это сохраненная речь, воспринимаемая зрением.

При сенсорной афазии бесконтрольная речь пациента без поступления информации от людей, и от себя самого в этом случае будет бедна, и, в конце концов, скоро окончательно нарушится. Сенсорная афазия развивается при поражении зоны Вернике. И врач, диктующий пациенту много раз «летит птица», в ответном диктанте, после многих зачеркиваний и мучений, получает что-то типа «ридид пцида».

Афония, дисфония и дизартрия

Прежде, чем разбираться, какая бывает моторная афазия, и как она влияет на речь, нужно понять, чем она отличается от других расстройств. Всегда ли человек, которого трудно или невозможно понять, страдает моторной афазией? Оказывается, не всегда. Так, существуют такие нарушения, как афония, дизартрия, назолалия и так далее. Что это такое?

Это может происходить при инсультах, рассеянном склерозе, выраженной патологии мозжечка, при миастении и других болезнях. Но, как правило, речевые зоны коры при этих заболеваниях не страдают.

При поражении этой коры, либо при разрушении белого вещества (проводящих путей), происходит комплекс расстройств речи при моторной афазии. Моторная афазия после инсульта может быть различной, и встречается несколько ее видов.

Чаще всего встречается и проще диагностируется эфферентная моторная афазия, или афазия Брока (с ударением на последнем слоге). В коре головного мозга (в нижних отделах левого полушария) существует речедвигательная зона, или зона Брока. Если ее раздражать электродами, то молчащий человек начнет непроизвольно «похрюкивать», а при раздражении этой области у говорящего человека возникнет молчание. Это понятно, поскольку раздражение не есть полезный сигнал, а похоже на «белый шум». При продолжении раздражения моторной зоны замолчавший человек вновь начинает издавать нечленораздельные звуки, поскольку сигнал существует, но он дезорганизован.

Афазия Брока проявляется обеднением речи, появлением императивного, повествовательного, «телеграфного» стиля с короткими и простыми фразами. Больному трудно поменять речевой стереотип, он трудно переключается на другие слоги, освоив конструкцию одной фразы, старается произвести замену слогов (парафазия). Это приводит к большим проблемам в артикуляции, органы речи и язык «не слушаются», но не потому, что они поражены или парализованы, как при дизартрии, а потому, что «релейная переключающая станция» в головном мозге нарушена.

Существует термин «артикуляционная апраксия», то есть нарушение навыка речи. Движения переключаются очень грубо, и особенно больным не удаются скороговорки. Лечение моторной афазии как раз и должно быть направлено на восстановление эфферентных связей.

Афферентная моторная афазия – это тип коркового расстройства, который относится больше к чувствительным зонам коры, поскольку очаг расположен в постцентральной зоне, в ее нижних отделах, которые прилегают к sulcus Rolandi, или к роландовой борозде. Иногда эта афферентная моторная афазия называется не иначе, как кинестетическая моторная афазия.

Это более правильное название поражения. Ведущим является путаница в ощущениях, которые приходят в головной мозг от органов артикуляции. Точная поза для произнесения порядка букв не запоминается. Близкие по артикуляции звуки внутри таких слов смешиваются.

Так, вместо слова «клоун» больной произносит «колун», «уклон», понимая, что он говорит не то, но трудность с ощущением не дают ему возможность сказать правильно. Полную растерянность вызывают более длинные слова, составленные из одних и тех же звуков (анаграммы), например, товар-отвар-втора-тавро-рвота. Чтобы началось восстановление речи, и оно было успешным, афферентная моторная афазия – это повод для того, чтобы работать с зеркалом, повторять вслух, смотря на свои губы и на губы окружающих людей, при парных занятиях.

Неправильное произнесение слова приводит к дизграфии или аграфии, поскольку если человек лишился возможности правильно произносить слово, то он лишился и возможности правильно писать его.

Таким образом, моторная афазия развивается при поражении речедвигательной зоны (Брока), которая находится в левом полушарии, и при поражении постцентральной зоны и соответствующих проводников. При обширных инсультах в бассейне левых мозговых артерий, как известно, возникает паралич конечностей на противоположной половине тела, и, если вы видите пациента с правосторонней позой Вернике-Манна, которая говорит о перенесенном большом инсульте или внутримозговом кровоизлиянии, то, скорее всего, с ним будет затруднен речевой контакт, вследствие эфферентной моторной афазии.

В том случае, если возникает паралич в левых конечностях, то пациенты с трудом понимают обращенную речь, но иногда у них, особенно в первые дни, после мозговой катастрофы, возникают проявления сенсомоторной афазии. Сенсорно моторная афазия – это наиболее тяжелый тип расстройства речи, при котором очень затруднено восстановление социальной функции общения. Человек и не понимает, и не может говорить сам.

О дизграфии и аграфии

Нарушение способности к осмысленному письму тоже есть вид моторной афазии, поскольку письмо – это вариант «отсроченной речи».

Существующие расстройства письменной речи возникают, в основном, при мелких лакунарных инсультах. В данном случае поражаются небольшие сосуды, которые питают кору головного мозга, поэтому смертельный исход, или «крупный паралич» не происходит, а расстраиваются отдельные функции.

Так, может возникнуть поражение ассоциативных зон теменно-затылочной области, связанных со зрительной корой.

Вроде все элементы речи, включая кору, сохранны. Пациент хорошо понимает и говорит, запоминает наизусть и декламирует, но, при попытке написать несколько букв он теряется, поскольку просто не помнит, как они выглядят.

Пациент с сенсорной афазией Вернике не может написать письмо под диктовку, поскольку не понимает, что ему говорят, а пациент с моторной афазией испытывает затруднения при письме, поскольку не может проговорить его «про себя» перед написанием.

Как видите, такой процесс, как письмо, представляет сложнейший, синтетический процесс, связывающий воедино многие части слуховой, моторной, зрительной, речедвигательной зон коры головного мозга.

Поэтому существует специальная медицинская наука – логопедия, а внутри нее – афазиология. Специалист афазиолог-логопед часто является незаменимым учителем и наставником в реабилитации постинсультных больных. Известно, что чем раньше начата реабилитация и лечение таких расстройств, тем лучше исход болезни в целом. Заниматься с пациентом нужно уже в первые дни после инсульта, когда больной пришел в сознание, и может хоть как-то общаться, речью или знаками.

В том случае, если все брошено на восстановление движения и ходьбы, а про речь забывают, то это приводит иногда к печальным последствиям: человек восстанавливает функции обслуживания себя в быту, но, зачастую, остается ограничен в общении с окружающими.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Линейная, временная организация движения осуществляется премоторными зонами коры головного мозга. Образуются синтагматические цепочки звуков и слогов в слове, слов в предложении, подчиненных жесткому закону соподчинения: в слове дом обязателен лишь такой, а не иной порядок звуков, в предложении прилагательное или предлог не могут стоять перед глаголом или наречием и т. п.

Эффективная моторная афазия возникает при поражении передних ветвей левой средней мозговой артерии (рис. 18, поля 44, 45). Она сопровождается, как правило, кинетической ап-раксией, выражающейся в трудностях усвоения и воспроизведения двигательной программы.

Поражение премоторных отделов мозга вызывает патологическую инертность речевых стереотипов, приводящих к звуковым, слоговым и лексическим перестановкам и персеверации, повторам. Персеверации, непроизвольные повторы слов, слогов, являющиеся следствием невозможности своевременного переключения с одного артикуляторного акта на другой, затрудняют, а иногда делают полностью невозможными устную речь, письмо, чтение.

Нарушение экспрессивной речи. При грубой эфферентной моторной афазии на раннем этапе после нарушения мозгового кровообращения может полностью отсутствовать собственная речь.

Апраксия артикуляционного аппарата при этой форме афазии проявляется не в трудностях повторения отдельных звуков, а в утрате способности повторить серию звуков или слогов. Больной многократно повторяет их, при просьбе повторить две серии звуков или слогов персеверирует звуки из предыдущего звукового или слогового ряда, не испытывая трудностей в самом акте звукопроизношения. Это самый тяжелый вариант эфферентной моторной афазии. При нем полностью отсутствует функция называния, а при подсказке первого слога слова происходит либо автоматизированное его заканчивание, либо соскальзывание на другое слово, начинающееся с того же слога, например, называя предметные картинки, больной, получив слоговую подсказку мо, вместо слова молоко произносит «море», «морковь», «мороженое» и т. п.

Вследствие инертности артикулирования отдельных слов могут наблюдаться контаминации, обусловленные переносами слога предыдущего слова: «стожка» (стол, ложка).

При другом варианте эфферентной моторной афазии при спонтанном восстановлении речи и общении нередко формируется выраженный экспрессивный аграмматизм: больные пропускают глаголы, с трудом употребляются предлоги, флексии существительных — выявляется так называемый аграмматизм типа «телеграфного стиля, который возникает вследствие нарушения предикативной функции внутренней речи. В более легких случаях глаголы переносятся в конец предложения. Например, при рассказе по серии сюжетных картинок «Случай на реке» был произнесен следующий текст: «Это мальчик. мальчик и вот речка и плот и мальчик как это. падать в воду и плот туда позвать далеко. И мальчик пионер ботинки снимать надо. зовет как это. помогите. ».

При третьем варианте эфферентной моторной афазии не наблюдается столь грубого аграмматизма, а выявляется крайняя инертность в выборе слов, в высказывании отмечаются Длительные паузы, персеверации, вербальные парафразии, произнесение слов становится растянутым.

Длительные паузы, вызванные инертностью протекания речевых процессов, внешне напоминают амнестические трудности, характерные для семантической афазии, но в их основе лежит инертность выбора лексических средств. Нарушение регуляции выбора слов приводит и к вербальным парафра-зиям, которые обусловлены инертностью переключения при их извлечении из разных «семантических полей». Например, составив фразу: «Мальчик удит рыбу», страдающий афазией переходит к составлению фразы по другой сюжетной картинке и вместо фразы «Мальчик купается в реке», произносит: «Мальчик удится, ловится в речке» или вместо «Кузнец кует подкову» произносит «Кузнец кузнечит что-то».

И наконец, среди различных вариантов эфферентной моторной афазии наблюдается такая, при которой речь нарушается лишь в звене плавной, мелодичной смены одного слога другим. Речь этих больных грамматически правильно оформлена, но из-за нарушений ритмико-мелодической стороны речи страдает выделение не только ударных слогов, но и интонационная окраска психологического предиката, т. е. того нового, о чем говорится в сообщении, на что падает логическое ударение. В отличие от афферентной моторной афазии звуковая структура слогов при эфферентной моторной афазии не упрощается, не разрушается, но теряет свою интонационную окрашенность, становится тягучей, монотонной. Литеральные пара-фразии не характерны для устной речи больных с эфферентной моторной афазией, но их много в письменной речи.

Нарушение чтения и письма. При эфферентной моторной афазии наблюдается выраженная аграфия: запись слова или фразы возможна лишь при проговаривании слов по слогам. В более тяжелых случаях при правильном повторении слова невозможна не только его запись, но и складывание из уже выбранных букв разрезной азбуки. Возникает безуспешная перестановка букв слова, даже очень короткого, с трудом находится нужный порядок букв. Нередко больные не могут найти нужную букву, правильно произнося весь звуковой состав слова. В более легких случаях больные могут записать слово со слуха, пропуская гласные и согласные в стечениях согласных, переставляя буквы и слоги; например, слово комната записывается как «кмата», «комата», окно -как «нко», «онко», «коно», «нок» и т. п. Часты персевераций букв из предыдущих слов, персеверации одного и того же слога: машина — «машишина», молоко — «момолоко», «мом-ко» и т. д.

На поздних этапах восстановления при самостоятельном составлении текста по серии картин выявляется аграмматизм, выражающийся в трудностях согласования слов в предложении. Смешиваются флексии как падежные, так и указывающие род. Аграмматизм письменной речи больных с эфферентной моторной афазией преодолевается с большим трудом.

В наиболее грубых случаях чтение носит угадывающий характер, доступен показ того или иного написанного слова, подкладывание подписей к картинкам. Эти грубые нарушения чтения и письма обусловлены распадом способности программирования звуко-буквенного состава слова. При «телеграфном стиле» могут быть сохранными чтение, запись существительного и коротких фраз под диктовку, а позже самостоятельная запись названий предметов, но недоступно самостоятельное, грамматически правильно оформленное письменное составление фраз. В более легких случаях возможно чтение отдельных слов и коротких предложений, но затруднено понимание прочитанного, особенно предложений со сложной синтаксической структурой. При нарушении лишь рит-мико-мелодического компонента речи письменная речь и чтение остаются сохранными.

Нарушение понимания. В основе расстройства понимания при эфферентной моторной афазии лежит инертность протекания всех видов речевой деятельности, нарушения так называемого «чувства языка» и предикативной функции внутренней речи.

При грубой эфферентной афазии персеверации проявляются уже при выполнении простых инструкций. Показ отдельных частей тела может быть доступен, если между произносимыми словами сделаны большие паузы. Однако при незначительном убыстрении темпа заданий по показу картинок или частей тела либо лица возникают персеверации. Несколько лучше, но все же с большим трудом больные показывают при повторных просьбах предметные картинки. Вторично нарушается слухоречевая память, затруднен показ серии предметных картинок, при показывании из 10 3 или 4 рисунков персеверируются предыдущие задания.

При эфферентной моторной афазии на слух не различаются грамматически правильно построенные высказывания и неправильные.

Плохо понимается при этой форме афазии переносный смысл метафор, пословиц, что объясняется трудностью переключения на иной, скрытый смысл высказывания (А. Р. Лурия, 1975), отмечается нарушение понимания многозначности слов, таких, например, как коса, ключ, идти. Это объясняется трудностью переключения с конкретного лексического значения слова на другое.

Премоторные отделы доминантного по речи полушария являются завершающими процесс кодирования речевого высказывания. С одной стороны, они осуществляют плавное переключение сформированных в постцентральных отделах артикуляторных и лексических комплексов, с другой — завершают процесс планирования и грамматического оформления замысла высказывания, программируемого в лобных и заднелобных отделах.

Моторная афазия — описание заболевания и симптомов

Моторная афазия, или афазия Брока — тяжелое речевое расстройство, происходящее ввиду поражения и дисфункции левой лобной доли большого мозга, характеризующееся выраженными дефектами речи и затруднением в подборе слов. Нарушение часто встречается в качестве постинсультного осложнения, или последствия тяжелых черепно-мозговых травм. Моторная афазия не ограничивается только лишь нарушением артикуляционных функций речевого аппарата.

Основные типы моторной афазии и их описание

Несмотря на распространенность у взрослого населения ввиду перенесенных болезней и механических травм, синдром встречается и у детей. Он протекает в легкой и осложненной форме.

Первый случай представляет собой сохранение у ребенка отдельных речевых навыков и запаса слов. В тяжелых случаях, ребенок перестает говорить совсем, либо произносит исключительно бессмысленные и бессвязные фразы.

Афферентная (кинестетическая) афазия

Возникает в результате поражения поверхности теменной доли полушария, отвечающего за речь. Наиболее легкая форма афазии, для которой характерна общая беглость речи и отсутствие пауз. Вместе с тем, наблюдается нарушение артикуляции и парафазийные дефекты во время чтения, разговора и спонтанной речи.

У больного присутствует понимание и анализ чужого и собственного произношения. Слова, которые пациент не может сказать, заменяются на схожие по произношению.

Эфферентная афазия

Системное нарушение речевой функции, характеризующееся произношением больным бессвязных фраз и грамматически некорректных оборотов.

Экспрессивная речь не инициируется пациентом. Чаще больные молчаливы и предпочитают не произносить слова вслух.

Изъясняются так называемым «телеграфным стилем», где глаголы используются в едином причастии, или не используются вовсе. В речи наблюдаются длительные интервалы.

Отмечается грубые нарушения письменной речи: пациент допускает множество ошибок, пропускает или изменяет некоторые слоги и буквы. Чтение значительно затруднено, как и название предметов по демонстрации.

Однако пациент может исправиться, если услышит литеральную подсказку близкого или специалиста. Анализ чужой речи (как устной, так и письменной) у пациента сохраняется.

Сенсорно-моторная афазия

Моторная афазия развивается при поражении крупных сосудов. Чаще всего возникает ввиду перенесенных инфарктов, когда затрагивается обширная площадь мозговой артерии. В медицинской практике носит название «тотальная афазия». Отличается полным расстройством инициации, речевой артикуляции и фонематического слуха.

Динамическая афазия

Речь больного прерывистая, не имеет интонационной окраски; отмечается затрудненная инициация экспрессивной речи и замедленная перестройка речевых программ. Пациент говорит медленно и невнятно, его повествование носит телеграфную окраску, отличается выраженной монотонностью.

Грубая афазия

Расстройство является преходящим осложнением тотальной афазии и характеризуется серьезными речевыми расстройствами.

При грубой афазии больной не может говорить целые слова или словосочетания. Его речь ограничивается монотонными обрывками слов или мычащими звуками, иногда с интонационной окраской.

Вы подолгу лежите в кровати и не можете уснуть? Даже сильная усталость не заставляет погрузиться в крепкий и полноценный сон? Тогда статья о лекарствах от бессонницы придет вам на помощь.

Нарушению сна может способствовать и злоупотребление алкоголем, длительное применение которого вызывает необратимые нарушения в головном мозге. Здесь вы найдете, эффективно ли лечение алкоголизма народными средствами в домашних условиях, и в каких ситуациях лучше сразу обратиться за врачебной помощью.

Причины развития патологии

Развитие любого вида афазии напрямую связано с обширными поражениями определенных отделов коры головного мозга, являющихся доминантными для речевого аппарата.

Это могут быть как внутренние факторы, так и внешние, например, тяжелые открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Лечение афазий подбирается исходя из провоцирующей первопричины расстройства.

Синдром может быть вызван следующими факторами:

  • Инсульты: ишемические и геморрагические;
  • Открытые и закрытые черепно-мозговые травмы;
  • Лейкоэнцефалит;
  • Энцефалит;
  • Абсцедирующие ткани мозга;
  • Прочие воспалительные заболевания, происходящие в коре головного мозга;
  • Онкология;
  • Доброкачественные новообразования в мозге, имеющие тенденцию к разрастанию;
  • Очаговая форма болезни Альцгеймера;
  • Болезнь Пика;
  • Хронические дисфункции центральной нервной системы;
  • Хирургические вмешательства, происходящие в ткани головного мозга.

Следует отметить также факторы риска, которые могут способствовать дальнейшему эволюционированию заболевания в тяжелые нарушения кровообращения в коре головного мозга, и как следствие, положить начало развитию моторной афазии:

  • Семейный анамнез (генетическая предрасположенность);
  • Пожилая и старческая возрастная категория;
  • Хроническая гипертония;
  • Церебральный атеросклероз;
  • Врожденные пороки сердца;
  • Ревматизм;
  • Тяжелые травмы головы;
  • Транзиторные ишемические атаки;
  • Внутричерепные кровоизлияния.

Клиническая картина расстройства

Вне зависимости от механизма протекания болезни, она характеризуется системным нарушением речевой функции и имеет тенденцию к прогрессированию.

Симптомы заболевания выражаются в следующих изменениях:

  • Хаотичные перестановки звуков и слогов больным;
  • Литеральные парафазии (пропуск букв и слогов в устной и письменной речи);
  • Затрудненный подбор слов и их некорректное произношение;
  • Телеграфный тип речи: больной ограничивается малым набором глаголов без склонений и причастий, ввиду чего его повествование становится бессвязным;
  • Длительные паузы между словами и словосочетаниями;
  • Речь приобретает монотонный стиль, часто не сопровождается интонационной окраской;
  • Отмечаются нарушения в чтении и письме, пациент делает много грамматических, лексических и орфографических ошибок, пропускает слоги и буквы в словах;
  • В особенно осложненных случаях расстройство может перетекать в форму полной утраты нормальной речевой функции. В этом случае больной ограничивается повторяющимися мычащими звуками, которые в некоторых ситуациях отличаются лишь интонацией;
  • Дисфункция фонематического слуха;
  • Регресс ситуативной речи;
  • Осложнения в восприятии слуховой информации, ее анализе и сохранении в памяти;
  • Молчаливость (при адекватном восприятии болезни у себя);
  • «Речевая окрошка» — наличие в повествовании бессвязных отрывистых слогов и отдельных букв;
  • Эхолалии (неуместное включение в предложения услышанных слов);
  • Нарушение запоминания названий предметов;
  • Заикание.

Клинические проявления афазий:

Диагностические меры

Объективная дифференциальная диагностика может быть произведена только консилиумом врачей. Исследования проводятся нейропсихологами, логопедами и неврологами.

Важным аспектом установления диагноза является поиск причины развития афазии.

Исследования, которые проводятся в целях диагностики:

  • Компьютерная томография мозга;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) головы;
  • Магнитно-резонансная ангиография;
  • Люмбальная пункция;
  • Дуплексное сканирование;
  • Ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга;
  • Очное исследование устной и письменной речи;
  • Оценка семейного анамнеза;
  • Изучение слухоречевой, двигательной и зрительной памяти.

Методы коррекции и лечение нарушения

Обычно лечение производится посредством приема пациентом некоторых медикаментозных препаратов, а также логопедических методов коррекции. Если синдром осложнен или запущен, может применяться оперативное вмешательство.

Немаловажным аспектом комплексного лечения является посещение больным некоторых физиотерапевтических процедур.

Медикаментозная терапия

  • Вазоактивные препараты (Кавинтон, Винпоцетин, Телектол, Корсавин);
  • Антихолинэстеразные вещества (Амиридин, Галантамин);
  • Миорелаксанты (Элатин, Мидокалм);
  • Антидепрессанты;
  • Препараты общетонизирующего действия (Кофеин, Глютомат, Корень женьшеня);
  • Ноотропные вещества (Пикамилон, Пирацетам, Гаммолон).

Логопедические методики

  • Тренировка лингвистических навыков;
  • Интонационная терапия;
  • Коррекция речи с использованием современного компьютерного оборудования.

Оперативные вмешательства

Операция экстраинтракраниального микроанастомоза. Применяется в частных случаях и достаточно редко. Проводится в определенных клиниках и характеризуется как крайняя мера, когда другие методы терапии неэффективны, или угрожают жизни пациента.

Физиотерапия

  • Иглорефлексотерапия;
  • Магнитная терапия;
  • Массажи;
  • Лечебная физкультура;
  • Электростимуляция;
  • Механотерапия.

Болезни у новорожденных считаются самыми опасными и непредсказуемыми, поскольку они тяжело поддаются методам диагностирования и лечения. Подробно почитать про одну из них, а именно — церебральную ишемию, можно в этой статье.

При постановке диагноза важно учитывать все нюансы течения заболевания. Так, для артериальной гипертензии, дифференциальная диагностика является основополагающей для выбора методики лечения. Почему, найдете тут.

Что такое ретроцеребеллярная киста головного мозга, насколько она опасна и поддается ли лечению по ссылке http://gidmed.com/bolezni-nevrologii/kista/retrotserebellyarnaja.html.

Восстановление и коррекция речи

В основе корректирующих логопедических мер лежит воссоздание динамической схемы речевого произношения. Производятся методы развития устной, письменной, экспрессивной и импрессивной речи.

По совету логопеда-афазиолога при работе с моторной афазией обычно, проводятся интенсивные занятия по восстановлению письменной речи и чтения. Как правило, работа со специалистом начинается с первых недель перенесенной травмы головы или инсульта, как только поступает разрешение лечащего врача.

Минимальные сроки реабилитации речевой функции составляют 2 года.

На видео урок по восстановлению речи при афферентной/эфферентной афазии:

Прогноз и профилактические меры

В некоторых случаях, моторная афазия имеет тенденцию к быстрому прогрессированию. Если речевое расстройство поддается коррекции, логопедическое лечение продолжается длительное время, и проходит более успешно при условии его начала непосредственно во время обнаружения расстройства.

Результат напрямую зависит от площади поражения головного мозга и степени тяжести заболевания. Самостоятельная ликвидация моторной афазии может спровоцировать тяжелые формы заикания у пациентов.

Эффективные профилактические меры заключаются в снижении риска получить черепно-мозговую травму или столкнуться с сосудистыми катастрофами. Пациентам, склонным к транзиторным ишемическим атакам, или перенесшим инсульт, всегда назначается поддерживающая терапия. Важен аспект своевременного обнаружения опухолей в коре головного мозга.

Игнорирование расстройства и пренебрежение лечением могут повлечь за собой полную утрату артикуляционных речевых функций. Чем раньше начнется лечение синдрома, тем быстрее и легче наступит его ликвидация.

Афазия

Афазией называется системное неврологическое нарушение, проявляющееся во всецелой или частичной потере ранее сформированной речи. Истоком патологии становится органическое поражение центров речи в районе коры головного мозга, подкоркового отдела, проводящих путей.

Моторная афазия.

Сенсорная афазия.

Сам пациент говорит бессвязно, обрывками фраз, что полностью обессмысливает его речь. На фоне общего двигательного и эмоционального возбуждения высказывания объёмны, многословны, с активной мимикой и жестами. Человек правильно произносит слова, но неадекватно подбирает их для донесения своей мысли. При этом он способен исполнить простую команду — сесть, встать, открыть/закрыть глаза, может без ошибок повторить фразу, однако, её смысл останется для него неясным. Пациент с сенсорной афазией не может контролировать свою речь, понимать то, что сам произносит.

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Большой психологический словарь. — М.: Прайм-ЕВРОЗНАК . Под ред. Б.Г. Мещерякова, акад. В.П. Зинченко . 2003 .

Смотреть что такое «ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ» в других словарях:

МОТОРНАЯ АФАЗИЯ — [от греч. a отрицание и phasis речь] см. Афазия моторная, Афазия моторная афферентная, Афазия моторная эфферентная … Психомоторика: cловарь-справочник

АФАЗИЯ ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ — [см. эфферентный и моторный] распад речи с нарушением кинетической основы серий речевых движений и явлениями кинетической апраксии; возникает при поражении премоторной области коры головного мозга (см. Апраксия кинетическая) … Психомоторика: cловарь-справочник

афазия — (от греч. а отрицат. частица и phasis проявление) нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры левого полушария мозга (у правшей) и представляющее собой системное расстройство различных видов речевой деятельности. Проявляется в… … Большая психологическая энциклопедия

Афазия — МКБ 10 F80.080.0 F80.280.2, R47.047.0 МКБ 9 … Википедия

Афазия — (греч. ἀφασία, от ἀ отрицательная приставка и φάσις высказывание) речевое расстройство, вызванное поражением определённых зон головного мозга, обычно левого (у правшей) полушария. Поражение любого участка речевой зоны мозга ведёт к нарушению… … Лингвистический энциклопедический словарь

Афазия — (от греч. а – отрицательная частица и phasis – высказывание) – нарушения речи, возникающие при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей) и представляющие собой системное расстройство различных видов речевой деятельности. Проявляется… … Словарь-справочник по социальной работе

Афазия Брока — Expressive aphasia Области Брока и Вернике … Википедия

АФАЗИЯ — [от греч. a отрицание и phasis речь] полная или частичная утрата речи, обусловленная локальными поражениями коры доминантного полушария головного мозга при отсутствии расстройств артикуляционного аппарата и слуха (см. Афазия афферентная моторная … Психомоторика: cловарь-справочник

АФАЗИЯ МОТОРНАЯ — [см. моторный] афазия, проявляющаяся нарушением (распадом) активной речи при сохранении понимания устной и письменной речи. Выделяют две формы А. м. в зависимости от локализации коркового поражения: афферентную и эфферентную (см. Афазия… … Психомоторика: cловарь-справочник

Афазия — (а + греч. phasis – речь). Нарушение речи, возникающее при локальных поражениях коры головного мозга доминантного полушария. Системное расстройство различных видов речевой деятельности. По классической систематике А. различаются: А. амнестическая … Толковый словарь психиатрических терминов

ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Содержание:

Найдено 4 определения термина ЭФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

ЭФФЕРЕНТНАЯ (ВЕРБАЛЬНАЯ) МОТОРНАЯ АФАЗИЯ (БРОКА)

Представляет собой системное расстройство речевой деятельности при ведущей роли нарушения кинетического аспекта.

Локализация очага — преимущественно в задненижних отделах премоторной области (заднелобная кора) левого, доминантного по речи, полушария головного мозга ("зонаБрока") — поле 44 и частично 45.

При полном разрушении зоны больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят нечленораздельные звуки. В то же время они понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова и целые фразы). Часто в устной речи больных остается одно слово или сочетание слов (словесный стереотип — "эмбол"), который становится заменой всех слов. Больные произносят его разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль.

В механизмах нарушения речи здесь можно выделить два взаимодействующих момента.

1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической мелодии, когда нарушается организация речевой моторики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разворачивания действия, т. е. использования так называемого текущего сукцессивного (последовательного) синтеза. Это выражается в речи грубой персеверацией, а также затруднениями координации одновременно совершаемых действий (например, сочетанного осуществления ответа жестом и словом), неспособностью проанализировать услышанное, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто сопровождается грубыми произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией (потерей плавности речи), запинаниями, смазанностью произношения.

Пример. Фраза "Мой старший сын — студент института" произносится больным следующим образом: "Сын., мой. мон. теперь. видите ли. ей. ей. как это., сын. старосторен. ста. стуженит. ". Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Трудности торможения предыдущих речевых актов и переключения на последующие и приводят к персеверациям.

В меньшей степени нарушается повторение слов и коротких простых фраз, договаривание незаконченных простых предложений. Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями.

Трудности в плавном протекании активной устной речи, нарушение ее автоматизированности приводят к вторичному дефекту таких форм речевой деятельности, как чтение (грубо нарушается чтение вслух и про себя), письмо (все виды) и понимание устной речи (при определенных сенсибилизированных пробах).

Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обнаружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динамического праксиса — персеверации, синкинезии, иногда наблюдается двигательная расторможенность.

2. Вторым моментом в синдроме эфферентной моторной афазии является заторможенность или распад ранее образованных условно-рефлекторных связей между речевыми единицами. Угнетение прошлого опыта, ранее затверженных стереотипов, выражается в том, что на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма — от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов — выступают дефекты амнестического типа. Поэтому эфферентную форму афазии иногда называют "вербальной", так как забытыми оказываются названия объектов, букв, законы языка, в том числе и правила орфографии. В речи отсутствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Используются преимущественно существительные в именительном падеже и реже — глаголы в инфинитиве ("телеграфный стиль"). Теряется собственное чувство грамматических стереотипов при сохранной способности различать грамматические несообразности в предложенных на слух предложениях.

Больные с эфферентной моторной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например, "У самого синего. "). Однако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недоступен, т.е. минимальная произвольность уменьшает возможности устной речи.

Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многосложных фраз. Грубые нарушения чтения, вплоть до полного распада, типичны для грубой и выраженной афазии, но встречаются при умеренной и, как исключение, при легкой. Чтение больше зависит от сохранности устной речи и оказывается более полноценным, чем письмо. Ошибки в написании очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, трудности в подыскании нужной графемы, реже — перестановки букв, орфографические ошибки (пишут, как слышат). Телеграфный стиль в письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных. Восстановление письма, как правило, сильно отстает от восстановления речи. У больных с эфферентной моторной афазией признаки теменного синдрома отсутствуют (хотя могут бить и трудности, связанные с удержанием инструкции по соответствующим пробам).

Состояние орального праксиса оценивается отдельно по трем его видам: элементарному, артикуляторному и символическому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой форме афазии не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой афазии: грубой или выраженной. У всех больных в той или иной степени наблюдаются нарушения символического орального праксиса.