Энурез и энкопрез

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей – заболевание, характеризующееся нарушением контроля акта дефекации в детском возрасте. Основным симптомом является недержание кала. Состояние может сопровождать соматические патологии, причем поражающие не только желудочно-кишечный тракт.

Оглавление:

Энкопрез у детей может сочетаться с запорами, иногда встречаются нарушения поведения у ребенка, что свидетельствует в пользу психических расстройств. Диагноз ставится на основании клинических симптомов и данных анамнеза. Проводится комплексная терапия с обязательным участием психолога или психиатра. Прогноз определяется причиной заболевания.

Энкопрез у детей

Энкопрез у детей объединяет множество заболеваний соматической, неврологической и психологической природы, может проявляться в виде симптома или самостоятельно. Официальная статистика показывает, что недержание кала встречается у 1-5% детей, хотя родители далеко не всегда обращаются за помощью к специалистам. Наиболее частый возраст заболевших – от 5 до 8 лет, мальчики страдают в 2-5 раз чаще девочек. Примерно в 1/3 случаев энкопрез у детей сочетается с ночным энурезом. Характерным в последние годы является затяжное и рецидивирующее течение заболевания, связанное по большей части с несвоевременным обращением к врачу и значительным увеличением числа провоцирующих стрессовых факторов, поэтому энкопрез у детей продолжает оставаться актуальной проблемой педиатрии.

Причины энкопреза у детей

Природа заболевания полиморфна. Как правило, у ребенка отмечается некоторая незрелость регуляции акта дефекации, при этом нарушение может выявляться в любом из звеньев, контролирующих этот процесс. Такие дети нередко имеют в анамнезе внутриутробную гипоксию, возможны осложнения родов, в том числе родовая травма новорожденных, а также перенесенная внутриутробная инфекция. Достоверно чаще страдают дети из социально-неблагополучных семей. Незрелость анатомо-физиологических структур наблюдается и в толстом кишечнике. Речь идет не только о прямой кишке, но и о вышерасположенных отделах ЖКТ, включая печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, которые во многом регулируют состояние каловых масс.

Таким образом, энкопрез у детей развивается на фоне характерных преморбидных особенностей. Ко всему перечисленному в большинстве случаев добавляются внешние провоцирующие факторы невротизирующего характера: конфликты в семье, нарушение отношений «ребенок-мать», ошибки в привитии навыков опрятности и т. д. Реже энкопрез у детей может выступать в роли протестной реакции на конфликтные ситуации. Различные соматические патологии также становятся причиной недержания кала. Это могут быть заболевания, провоцирующие хронические запоры, которые, в свою очередь, приводят к снижению чувствительности кишечника и его непроизвольному опорожнению.

Классификация энкопреза у детей

Важно разделять первичное и вторичное недержание кала. Первичный энкопрез у детей имеет место, когда физиологический контроль акта дефекации ранее не осуществлялся. Фактически речь идет о запоздалом становлении условного рефлекса. Гораздо чаще недержание кала является вторичным и формируется после периода нормальной регуляции опорожнения кишечника. Далее представлена современная классификация энкопреза у детей:

  • Первично-дизонтогенетический – связан с нарушением нервной регуляции, выше назван первичным.
  • Вторично-энцефалопатический – обусловлен нарушением центральной или периферической регуляции, возникшим на фоне соматического заболевания. При выздоровлении недержание кала нивелируется. Чаще всего в анамнезе имеется резидуально-органическое повреждение головного мозга.
  • Невротический – также называется системным и проявляется после воздействия интенсивного психотравмирующего фактора. Травма при этом может быть острой или длиться долгое время (например, неблагоприятная семейная обстановка).
  • Патохарактерологический – один из наиболее неблагоприятных видов энкопреза у детей, поскольку изначально недержание кала является произвольным и начинается как протестная реакция на окружающую обстановку. Впоследствии контроль над дефекацией утрачивается, происходит закрепление патологического условного рефлекса и формирование своего рода зависимости. Частым исходом является «краевая» психопатия.
  • Конституционально-симптоматический – отмечается при различных соматических заболеваниях, которые могут как провоцировать недержание кала, так и являться его непосредственной причиной.

Симптомы и диагностика энкопреза у детей

Основной признак заболевания – непроизвольный или частично произвольный (реже) акт дефекации в неположенных местах. Обычно это происходит днем, ночной энкопрез у детей является неблагоприятным в плане прогноза. Пациенты стыдятся своего состояния за исключением случаев патохарактерологического недержания кала, когда критика остается формальной. Что касается личностных особенностей ребенка, то часто отмечается астено-невротический тип личности. Это дети с заниженной самооценкой, часто из неблагополучных семей либо растущие без отца. При сборе анамнеза педиатр акцентирует внимание на периоде до появления энкопреза у детей, часто в преморбиде выявляются хронические запоры либо диарея, сочетающаяся с запорами.

Помимо патогномоничных клинических проявлений существуют обязательные диагностические критерии данной патологии. Во-первых, недержание кала должно иметь место не реже одного раза в месяц. Во-вторых, такое состояние должно продолжаться не менее полугода. В этом случае можно говорить о наличии заболевания. Следующий этап диагностики – определение конкретного типа энкопреза у детей. Здесь большую роль играет сбор анамнеза, особенно беседа с обоими родителями. Наряду с существующими отношениями в семье важная роль уделяется течению беременности и родов, а также периоду жизни, предшествовавшему появлению симптоматики. Диагноз ставится на основании заключения психолога или психиатра.

Лечение энкопреза у детей

Терапия всегда является комплексной и направлена в первую очередь на создание благоприятного психологического климата для ребенка, что является одним из важнейших условий для выздоровления независимо от причины энкопреза у детей. Проводится психологическое консультирование родителей. Важную роль играет режим дня, в том числе приучение к утреннему опорожнению кишечника. В случае хронических запоров назначается послабляющая диета с большим количеством овощей, ограничиваются источники крахмала, например, макароны и рис. Полезна физкультура в утренние часы с постепенным повышением нагрузок.

Со стороны педиатра необходимо назначение очистительных клизм, особенно важна эта процедура при хронических запорах, являющихся одной из причин энкопреза у детей. Клизмы также могут быть тренировочными, когда производится вливаниемл жидкости (обычно отвара ромашки) и пациенту рекомендуется удерживать ее в течение какого-то времени. Важным элементом лечения является физиотерапия энкопреза у детей, цель мероприятий – тренировка мышц тазового дня и брюшного пресса. Используется электростимуляция, тренировка сфинктера на трубке, с которой ребенку также нужно ходить некоторое время. Из медикаментозных препаратов применяются нейрометаболики, проводится лечение дисбактериоза кишечника.

Прогноз и профилактика энкопреза у детей

При соблюдении всех врачебных рекомендаций прогноз заболевания благоприятный. Исключение составляет недержание кала невротической природы, то есть невротический и патохарактерологический энкопрез у детей. Такие случаи труднее всего поддаются коррекции, и на то есть две весомые причины. Первая – запоздалое обращение к врачу по причине недооценки состояния ребенка и из-за страха стигматизации, поскольку терапией данной патологии в значительной степени занимается психиатр. Вторая причина, ухудшающая прогноз, – это то, что природа заболевания часто органическая, несмотря на незначительность патологии, а, значит, врачи могут оказаться не в состоянии разомкнуть порочный круг патогенеза.

Профилактика обязательно должна проводиться при хронических запорах. Одним из способов снизить риск развития энкопреза у детей является своевременное приучение ребенка к туалету и отсутствие наказания за неопрятность. Это позволяет избежать излишнего внимания, связанного с процессом дефекации. Кроме того, здесь отсутствует причина для психологического напряжения, что само по себе снижает риск развития недержания кала. И последний, очень важный момент – это обращение к специалисту на начальных этапах развития энкопреза, когда лечение проходит более мягко для ребенка в психологическом плане.

Недержание мочи и кала у детей. Причины, лечение

У детей могут встречаться такие расстройства выделительных функций, как недержание мочи и недержание кала. Эти нарушения наблюдаются в ночное и дневное время. Вариантов этих расстройств в зависимости от возраста ребёнка, причин и механизмов их возникновения множество.

Немаловажную роль при этом играют психологические факторы и особенности личностного реагирования ребёнка на свой недуг.

Различные варианты этих расстройств в зависимости от природы и характера заболевания лечатся у разных специалистов: семейных врачей, урологов, неврологов, медицинских психологов. Различают варианты непроизвольного и произвольного недержания мочи и кала. Последние носят названия энурез и энкопрез.

Об энурезе и энкопрезе следует говорить в тех случаях, когда у ребёнка после двух с половиной – трех лет отсутствуют устойчивые осознанные навыки опрятности.

Варианты непроизвольного недержания мочи и кала могут быть связаны с различными факторами.

Формы недержания мочи и кала

1. Недержание мочи и кала, связанное с заболеваниями мочевыделительной системы или заболеваниями кишечника. Лечение проводят семейные врачи, а при необходимости – урологи, проктологи.

2. Недержание мочи и кала, связанное с параличом сфинктеров – при этом обнаруживается постоянное выделение мочи или кала днём и ночью. Лечение проводит невролог под наблюдением семейного врача.

Указанные варианты расстройств не зависят от желания и воли ребёнка и не являются энурезом и энкопрезом по своей природе. В основе энуреза и энкопреза лежит нарушение произвольности акта мочеиспускания и дефекации, которые могут наблюдаться после трех лет и возникнуть в силу различных причин. Такие произвольные акты мочеиспускания и дефекации относятся к навыкам опрятности, которым обучают ребёнка с грудного возраста родители и лица, осуществляющие уход за маленьким ребёнком. Недостаточность воспитания может привести к нарушениям произвольности и контроля ребёнка за актом мочеиспускания или дефекации.

Следует отметить, что длительное употребление памперсов замедляет и затормаживает научение навыкам опрятности.

Нарушения произвольного мочеиспускания и дефекации могут быть связаны также с запозданием созревания систем, регулирующих произвольность этих актов.

Энурез или энкопрез

Различают несколько вариантов нарушений произвольного акта мочеиспускания и дефекации – энурезов и энкопрезов, которые могут наблюдаться в дневное и ночное время.

1. Первичный энурез или энкопрез – это недержание мочи или кала во время дневного или ночного сна, отмечающееся у ребёнка при правильном воспитании с рождения и после трехлетнего возраста.

2. Вторичный энурез или энкопрез (неврозоподобный), которые могут возникнуть в любом возрасте ребёнка после перенесенного соматического заболевания, что свидетельствует о незрелости регуляторных систем произвольного акта мочеиспускания и дефекации.

3. Невротический энурез либо энкопрез, которые возникают после психической травмы на фоне невропатической конституции у ребёнка со сформированными навыками опрятности и могут проявляться как днём, так и ночью.

4. Нарушение произвольности акта мочеиспускания или дефекации днём во время игры либо интересных для ребёнка занятий.

5. Недержание мочи либо кала как вариант эпилептического припадка.

6. Недержание мочи и кала, связанное с поздним и неправильным воспитанием навыка опрятности.

7. Недержание мочи или кала как реакция протеста ребёнка на неприятную для него ситуацию.

Следует отметить, что произвольное недержание мочи и кала может проявляться в полном опорожнении или частичном выделении мочи или кала. Частичное выделение кала носит название «каломазание».

Произвольное недержание мочи и кала может встречаться отдельно или проявляться одновременно у одного и того же ребёнка.

Патогенез и клинические проявления различных вариантов нарушений произвольных актов мочеиспускания и дефекации имеют свои особенности.

Первичный энурез и энкопрез

Первичный энурез и энкопрез. В основе их лежит недоразвитие функций регуляторных систем организма ребёнка, которые отвечают за формирование произвольности актов мочеиспускания или дефекации. Причинами такого явления могут быть частые соматические заболевания, перенесенные ребёнком в раннем возрасте, наследственные факторы (подобные расстройства отмечались и у родителей в детстве).

Клинические проявления характеризуются нарушением произвольности актов выделения мочи и кала с раннего возраста и после трех лет. При этом ребёнок зачастую «не замечает» позывов со сфинктеров. Такие явления могут быть как во время ночного, так и во время дневного сна. Некоторые специалисты относят к энурезам и энкопрезам только эпизоды, которые наблюдаются во время сна. Но ведь такие же проблемы возникают у ребёнка периодически и во время бодрствования. Обычно с возрастом такие формы энурезов и энкопрезов постепенно сглаживаются и могут самостоятельно пройти к семи-восьми годам, по мере дозревания регулирующих систем.

Энурез чаще всего наблюдается в период ночного либо дневного сна, который отличается достаточной глубиной, и это не позволяет ребёнку проснуться при слабом позыве со сфинктера. Но все же родители могут отметить, что ребёнок во время сна становится беспокойным, что-то бормочет, двигается в постели. Обычно это происходит в одно и то же время.

Первичный энкопрез чаще наблюдается в дневное время. Но при этом ребёнок недостаточно ощущает позывы к акту дефекации и частично упускает кал.

Однако нередко такие формы могут продолжаться в связи с тем, что наслаиваются вторичные психогенные раздражители: недовольство близких, различные наказания, стыд за содеянное и т.д.

Тактика родителей должна быть спокойной и доброжелательной и при этом следует:

– во время обратиться к врачу, а не ждать, пока ребёнок «перерастёт» свой недуг;

– при эпизодах во время сна необходимо будить ребёнка и фиксировать его внимание на акте произвольного мочеиспускания либо дефекации, чтобы выработать рефлекс на пробуждение;

– условный рефлекс можно выработать на звук будильника, и утром обязательно поощрить ребёнка, если он этим воспользуется;

– предложить ребёнку вечернюю диету без мочегонных и слабительных блюд;

– психологически поддерживать ребёнка, но вместе с тем настойчиво фиксировать его внимание на выработке акта произвольного мочеиспускания и дефекации.

Вторичный энурез и энкопрез (неврозоподобный)

Вторичный энурез и энкопрез (неврозоподобный) возникает у ребёнка после благополучного периода выработанного навыка опрятности как в дневное, так и в ночное время. Появлению таких расстройств обычно предшествует какое-либо соматическое заболевание. По своим проявлениям вторичный энурез и энкопрез похожи на первичный, тем более что в основе лежит незрелость регуляторных систем произвольных актов мочеиспускания и дефекации. Чаще всего после выздоровления от соматического заболевания эти нарушения постепенно проходят, если их не фиксируют хронические заболевания либо неправильная тактика родителей.

Тактика родителей должна быть такой же, как и при первичных формах. Кроме того, они должны отслеживать повторные соматические заболевания и тщательно следовать лечебным предписаниям семейного врача.

Невротический энурез и энкопрез

Невротический энурез и энкопрез возникает у невропатичного ребёнка после перенесенной им психической травмы. Причинами психической травмы ребёнка, т.е. психогении, могут быть семенные конфликты, фрустрирующие ситуации, различные испуги и т.д. Нарушение произвольности актов мочеиспускания и дефекации может проявиться как в состоянии сна, так и бодрствования. В ночное время энурез может возникать в любое время на фоне беспокойного и неглубокого сна. Кроме того, эти формы энуреза и энкопреза напрямую зависят от ситуации, в которой живёт ребёнок. Например, неделю он живёт у бабушки, а на выходные дни его забирают родители. У бабушки он всю неделю «сухой», а у родителей – «мокрый». Видимо, родители психологически не готовы к воспитанию ребёнка и принятию его личностных потребностей, что приводит к внутреннему конфликту и срыву адаптации в форме энуреза или энкопреза.

Тактика родителей при невротических формах должна быть особой:

– не будить ребёнка и не прерывать ночной сон, перестелить постельку без его участия, а лучше на некоторое время одеть памперсы;

– главное – не фиксировать внимание ребёнка на его недуге и убедить, что это можно преодолеть;

– нормализовать психологическую ситуацию в семье;

– решить совместно с детским психологом проблемы ребёнка;

– убрать его страхи и тревоги;

– наладить доброжелательное отношение к ребёнку в его семье и окружении.

При соблюдении этих условий навыки опрятности вновь станут нормальными, и ребёнок успокоится.

Недержание мочи и кала, связанные с нарушением фиксации внимания ребёнка на произвольности этих актов.

Обычно такие нарушения наблюдаются в старшем дошкольном или младшем школьном возрасте. Это чаще всего дневные эпизоды. При этом ребёнок ощущает позывы к мочеиспусканию или дефекации, но не реализует установившийся навык опрятности, объясняя это примерно так – «заигрался, лень вставать» и тому подобное. Личностные особенности такого ребёнка очень характерны: легкая возбудимость, нетерпимость к запретам, внушаемость, гипердинамическое поведение, расстройство произвольного внимания и волевых задержек. Отдельные эпизоды вначале могут закрепиться и стать привычкой. Причём, ребёнок ходит в мокрых штанишках, замазанных калом, и при этом не испытывает дискомфорта и стыда перед окружающими. Отсутствие критической оценки своего такого поведения в возрасте пяти-восьми лет свидетельствует о недостаточной зрелости личности ребёнка. Подобные расстройства не требуют специального лечения недержания мочи и кала. Это, скорее всего, связано с пробелами воспитания.

Тактика родителей при этом должна быть такой:

– следует обратить внимание родителей на воспитание у ребёнка волевого поведения, ответственности за свои поступки;

– не применять наказаний, особенно физических, что непременно зафиксирует неприятие произвольности актов мочеиспускания и дефекации;

– можно лишить удовольствий (просмотр телепередач, игры), которые ребёнок должен «заработать» правильным поведением;

– объяснить ребёнку, что его невнимание к своим физиологическим отправлениям делает его изгоем в глазах окружающих и не добавляет ему радости.

В более сложных случаях неправильного поведения ребёнка следует обратиться к детскому психологу.

Недержание мочи и кала как вариант эпилептического припадка

В таких случаях недержание мочи или кала происходит внезапно: ребёнок неосознанно упускает небольшую порцию мочи или кала в том месте и в том положении, где он находится. Если более внимательно присмотреться к ребёнку, то можно обнаружить, что он на мгновение как бы замирает – глаза раскрыты, зрачки расширены, немигающий взгляд смотрит в пространство. Затем также внезапно ребёнок приходит в себя и не может объяснить, что же с ним происходило и почему испачканы штанишки. Длительность такого приступа – до нескольких секунд.

Естественно, родителям незамедлительно следует обратиться к детскому неврологу и неукоснительно исполнять его предписания.

Недержание мочи и кала как следствие неправильного и недостаточного воспитания произвольных навыков опрятности.

Такие случаи наблюдаются у детей, которые воспитываются как в семьях, так и в детских учреждениях. Это так называемые «привитые» формы недержания мочи и кала, которые могут проявляться в ночное и дневное время.

Ребёнок просто не научен пользоваться горшком или туалетом, и поэтому навыки произвольного опорожнения мочевого пузыря и кишечника формируются с запозданием, хотя он вовремя ощущает позывы со сфинктеров.

В последние годы в связи с ранним использованием памперсов и недостаточным вниманием родителей к формированию навыков опрятности (так удобнее!) подобные нарушения встречаются чаще. Произвольность актов мочеиспускания и дефекации запаздывают в своём развитии и проявлениях.

В семьях, где возникают нарушения подобного типа, манера воспитания может быть неоднозначной. Например, встречаются семьи, в которых ребёнка берегут от «неэстетичных» форм поведения и до школьных лет не заботятся научить его фиксировать своё внимание на позывах со стороны выделительных органов. Родители предпочитают самостоятельно заниматься переодеванием и подмыванием ребёнка, но ни в коем случае не знакомить его с туалетом и отправлением своих естественных потребностей. Такое воспитание проявляется и в других формах поведения ребёнка, что делает его безвольным и беспомощным в житейских ситуациях и приводит к появлению у него тревожности.

Но в других семьях с асоциальной структурой родители (алкоголики или наркоманы) вообще не занимаются воспитанием ребёнка, и такие случаи встречаются нередко.

В детских учреждениях закрытого типа обычно персонал заботится о выработке навыков опрятности, но зачастую с опозданием. Этому способствует использование опять-таки памперсов либо высаживание детей ясельных групп на горшки в одно и то же время без учёта потребностей каждого ребёнка.

Таким образом, использование памперсов – дело хорошее, но не следует забывать о своевременном привитии навыков произвольного мочеиспускания и дефекации.

Встречаются случаи, когда ребёнок впервые приходит в детский сад и ещё не знает порядков и расположения туалетных комнат и правил пользования туалетом нового для него вида. При этом застенчивый ребёнок со сформированными навыками опрятности может случайно обмочиться. Воспитатели должны ознакомить такого ребёнка с новыми для него условиями и помочь ему адаптироваться на новом месте также и с его физиологическими потребностями.

Недержание мочи и кала как реакция протеста ребёнка

У маленьких детей со сформированными навыками опрятности может проявляться своеобразный способ осознанно протестовать против нежелательной для него психологической ситуации. Например, ребёнок просит новую игрушку либо вещь, которую родители запрещают ему брать. Не получив желаемого, ребёнок выстраивает план осуществления его желания, и это может быть примерно так: «Ага, ты не даёшь мне то, что я хочу, так я намочу или испачкаю штанишки!»

Вначале это произвольное нарочитое поведение протеста по мотивам «хочу и буду». А в последующем может привести к потере навыка произвольного мочеиспускания и дефекации, когда любая трудная и нежелательная ситуация может привести к непроизвольному акту по невротическому типу.

Тактика родителей на любые реакции протеста должна быть осторожной и не обязательно отрицательного свойства. Это необходимо, чтобы избежать фиксации реакции в любых поведенческих проявлениях ребёнка. Следует отвлечь малыша от неприятных впечатлений, заменить каким-либо интересным занятием. А после, в спокойной обстановке, ласково пожурить его и пристыдить за неправильное поведение, но ни в коем случае не дать понять, что это вас рассердило, иначе реакции протеста будут повторяться. При переходе в невротические формы недержания мочи и кала следует обратиться к врачу.

Недержание мочи и кала у детей, как было сказано выше, может быть непроизвольным и произвольным, зависеть от различных механизмов их формирования и иметь различную клиническую картину. Описанные формы не исчерпывают себя. Их значительно больше. Здесь приведены только чаще встречающиеся в практике врача формы недержания мочи и кала.

Лечебные мероприятия широко представлены в соответствующих руководствах. Представленные материалы из практики врача свидетельствуют, что эти нарушения имеют и психологическую подоплёку, и поэтому следует на это обратить внимание. Особенно важна совместная работа врача и родителей по преодолению этого недуга, выработка их совместной тактики лечения и реабилитации рёбенка.

к. мед. н., професор кафедры психологии

Киевский институт социальных и культурных связей

Детский психиатр высшей категории

Киевская городская психоневрологическая больница №2

Хотите знать больше – прочитайте:

1. Детская психоневрология. – Под ред. проф. Булаховой Л.А., К. «Здоровье». 2001, с. 496.

2. Зінченко С.М. – Медична психологія. Навчальний посібник. Київ. КІСКЗ. 2009, с. 341.

3. Нора Ньюкомб – Развитие личности ребёнка. 8-е изд. СПб. Питер, 2003, с. 640.

Энурез, энкопрез

Энурез и энкопрез — серьёзные расстройства, доставляющие немало огорчений как детям, так и их родителям, которые диагностируются в возрасте 4-5 лет, к тому времени, когда в норме малыш уже должен выработать навыки опрятности, в тяжелых случаях иногда сохраняются до подросткового и даже юношеского возраста.

Энурез — это непроизвольное мочеиспускание у ребенка старше 5 лет. У детей младшего возраста эпизодические «мокрые» ночи считаются нормальным явлением, поскольку в этом возрасте малыш только учится контролировать свой мочевой пузырь.

Энкопрез — непроизвольное выделение кала у ребенка старше 4 лет. Оба заболевания встречаются у мальчиков чаще, чем у девочек и нередко сопутствуют друг другу.

Виды энуреза и энкопреза

Неорганический энурез и энкопрез тесно связаны с психологическим состоянием ребенка, когда у детей отсутствуют грубые патологические соматические или неврологические изменения, способные стать причиной недержания мочи или кала (нет травматических повреждений или врожденных аномалий спинного мозга, отсутствуют врожденные пороки развития, травмы и заболевания мочеполовой системы и прямой кишки).

Энурез и энкопрез может быть первичным и вторичным. О первичных расстройствах говорят, если малыш к возрасту 4-5 лет и старше не научился контролировать акты дефекации и мочеиспускания. Вторичными энкопрез и энурез называют, если ребенок какое-то время самостоятельно ходил на горшок, а потом вновь начал пачкать штанишки или мочить постель.

Кроме того, выделяют невротический и неврозоподобный энкопрез и энурез.

Дети с неврозоподобными формами болезни, как правило, относятся к собственному состоянию спокойно и начинают переживать уже в подростковом возрасте, осознавая, что расстройство становится выраженным препятствием к установлению полноценных социальных контактов. Если со временем всё больше проявляется эмоциональное безразличие подростка к наличию этих нарушений, то следует задуматься о более серьёзной психической патологии.

У детей с невротическими формами заболевания, могут выявляться другие невротические проявления и психоэмоциональные особенности: повышенная эмоциональная лабильность, пугливость, чрезмерная застенчивость, снижение самооценки, патологические страхи, раздражительность, агрессивность и т.д. Дети с невротическим энурезом и энкопрезом обычно тяжело переживают свой дефект, стыдятся его, пытаются скрыть, пряча запачканное или мокрое белье.

Иногда энурез носит протестный характер: малыши неосознанно начинают сопротивляться, если родители уделяют слишком много внимания контролю над их естественными потребностями, дошкольники и дети младшего школьного возраста реагируют на неблагоприятные изменения в семье, конфликты с родителями и т.д.

Причины появления энуреза и энкопреза у детей

Причиной неорганического энкопреза и энуреза могут стать социальные и психологические проблемы, конфликты в семье, острый испуг, стрессовые ситуации, постоянное эмоциональное напряжение и т.п.

Отмечается наследственная предрасположенность — у детей, страдающих энурезом и энкопрезом, в семье часто выявляются случаи этих заболеваний у родителей или близких родственников.

Дети с энкопрезом нередко страдают запорами, а у детей с энурезом выявляется снижение функциональной емкости мочевого пузыря при его нормальном объеме. В ряде случаев диагностируется резидуально-органическая церебральная недостаточность (последствия поражений головного мозга во внутриутробном периоде и первые годы жизни).

Лечение энуреза и энкопреза

В нашем Центре при лечении энуреза и энкопреза основной акцент делается на психотерапии, которая включает: игровые занятия, занятия с использованием песка, методики БОС-терапии, групповые двигательные занятия, МИМ-терапия и др. мероприятия. Используются специальные тренировки для обучения контролю над состоянием кишечника и мочевого пузыря. Ребенку назначают физиопроцедуры и специальную лечебную гимнастику.

При необходимости может быть подобрана или скорректирована медикаментозная терапия.

Родителям не стоит ругаться на ребенка или как-то демонстрировать ему свое недовольство — это может вызвать сильные переживания, негативно повлиять на его самооценку и усугубить проблему. Семейный психолог (психотерапевт) поможет проанализировать семейные отношения и увидеть что-то очень важное, то, что невозможно увидеть, находясь внутри семейной системы.

Причины, симптомы и лечение энкопреза у детей: психологическая коррекция и народные средства против недержания кала

Родители малышей 4-10 лет иногда сталкиваются с таким явлением как недержание кала (энкопрез). Протекание испражнений на нижнее белье после того, как ребенок освоил навык пользования туалетом, наблюдается у 1.5% ребят, нередко сопровождается энурезом (недержанием мочи). Нарушение работы сфинктера прямой кишки чаще выявляется у мальчиков, что до сих пор не имеет объяснений.

Что следует считать нормой, а что — патологией?

Непроизвольная дефекация характерна для новорожденных младенцев, организм которых еще не способен держать под контролем работу органов пищеварения. Однако к 3-м годам цикл условных рефлексов установлен, малыши уже умеют распознавать сигналы тела и вовремя садиться на горшок.

Позывы к посещению туалета возникают вследствие комплекса реакций. Каловые массы в прямой кишке скапливаются и давят на сфинктер. При сильном воздействии импульс поступает к головному мозгу, откуда по спинномозговому каналу возвращается команда к опорожнению кишечника или удержанию каловых масс (исходя из ситуации). В их сознательной эвакуации задействованы мышцы брюшины, прямой кишки и нервная система.

Известны случаи недержания у подростков, молодых людей и старшего поколения. Каждый из них требует собственного подхода и коррекции.

Возрастные особенности

В зависимости от возраста и особенностей питания, частота опорожнений кишечника у детей варьируется. То, что в одних случаях принимают за норму, в иных говорит о проблеме:

  • До 6 месяцев нормой считается стул у грудничка до 6 раз в день. Более частые позывы указывают на диарею, о недержании речи не идет — малыш не контролирует сфинктер.

До 6 месяцев ребенок вообще не контролирует процесс дефекации

  • С полугода до года мышцы ребенка укрепляются, кишечник опорожняется 2 раза в сутки. Малыши не осознают важности гигиены, могут продолжать пачкать белье.
  • Мышцы сфинктера ребенка 1,5-4 лет уже окрепли, он в состоянии держать под контролем процесс дефекации и вовремя проситься на горшок. Исключение — стрессы и психологические травмы, в результате которых малыш забывает об этом.
  • В возрасте от 4 до 8 недержание кала у детей далеко не норма. Оно свидетельствует о психологических или физических расстройствах. Важно пройти обследование, выявить и устранить причину.

Причины энкопреза

Специалисты выделяют две причины энкопреза у детей: психологическая и физиологическая. У одних людей он не уходит по мере взросления (основное нарушение). У других развивается косвенное нарушение в силу обстоятельств, вызвавших сильный стресс (поступление в школу, развод родителей, ухудшение социальных, жилищных условий и другое). Причиной косвенных нарушений становятся:

  • завышенные требования к малышу;
  • насильственное приучение к горшку;
  • страх перед горшком или унитазом;
  • недостаток ласки в семье;
  • неумение выражать эмоции;
  • невозможность посетить туалет вовремя (в саду, школе, ином месте);
  • нежелание посещать сад, школу;
  • неблагоприятная домашняя ситуация, иные факторы.

Насильное приучение к горшку приводит к психологической травме, а иногда и к энкопрезу

Что часто предшествует энкопрезу?

Нередко появлению энкопреза предшествует запор. Малыш может стесняться ходить в туалет по-большому в непривычной обстановке (дальняя поездка, поход, посторонние в доме) или процесс дефекации вызывает у него болезненные ощущения. Он часто подавляет позывы, что со временем вызывает рефлекс. Накапливаясь, каловые массы уплотняются и растягивают стенки прямой кишки. Рефлексы подавляются, и в неожиданный момент происходит самопроизвольное выделение кала.

Застой кала в кишечнике может привести к отравлению организма — «ложному поносу». Во втором случае в верхних отделах кишечника начинается активное брожение, и жидкость со зловонным запахом cпускается к сфинктеру, омывая уплотненный кал, подтекает наружу. Иногда энкопрез становится следствием «медвежьей болезни» (синдром раздраженного кишечника), возникшей в результате нерешенных проблем и страхов.

Мнение психологов об энкопрезе

Во время общения с ребенком хороший психолог может быстро выявить причину проблемы. Обычно, это сложные отношения со сверстниками, ссоры и семейные неурядицы, из-за которых малыш пребывает в постоянном напряжении. Отмечено, что чаще энкопрезом страдают мальчики и девочки, родители которых не уделяют им должного внимания, увлекаются спиртным, используют жесткие методы воспитания.

Проблема не обходит стороной гиперактивных ребят, благополучные семьи, где которых родители стремятся создать лучшие условия для своих детей. Подобрать эффективную терапию и вылечить причины недержания кала в короткое время удается не всегда. Многое зависит от восприятия старшими этой проблемы, их готовности идти навстречу проблемам ребенка.

Симптомы

Энкопрез у детей обычно развивается медленно, а родители не всегда вовремя бьют тревогу. Важный «звоночек» — остатки кала на нижнем белье, его нельзя игнорировать. Если ситуация повторяется, следует понаблюдать за ребенком, его поведением и самочувствием.

Главные симптомы истинного энкопреза

В зависимости от причин энкопреза (физиологическое или психологическое нарушение опорожнения кишечника) различаются и симптомы. Истинный энкопрез (основное нарушение), как правило, сопровождают:

  • каломазание;
  • энурез (рекомендуем прочитать: симптоматика и лечение энуреза у детей);
  • поведение вне общепринятых норм;
  • полуоткрытый сфинктер (осматривает доктор);
  • зловоние, которое не скрыть от окружения.

Не заметить недуг сложно, так как вещи и тело ребенка начинают плохо пахнуть

Симптомы ложного энкопреза

Ложный энкопрез у детей (косвенное нарушение) подтверждает такая симптоматика:

  • чередование запоров и зловонных поносов;
  • трещины и покраснения возле анального отверстия;
  • замкнутость ребенка;
  • твердый живот при осмотре врачом (пальпации);
  • боли в области пупка;
  • хроническое скопление кала в толстом кишечнике.

Недержание кала у ребенка нередко сопровождается напряженной внутрисемейной ситуацией. Родителям нельзя изолировать ребенка от других членов семьи, игнорировать проблему, ругать за испачканные вещи, допускать насмешки в его адрес. Это приведет к ухудшению успеваемости, внутреннему протесту малыша, который будет игнорировать школьные и домашние обязанности, станет замкнутым и угрюмым.

Пускать на самотек проблему недержания кала у детей, считая, что ее можно «перерасти», не следует. Ребенок взрослеет, ему необходимо адаптироваться в социуме. Своевременная врачебная помощь позволит узнать, какими средствами можно лечить недержание и как справиться с каломазанием.

Справиться с истинным и ложным энкопрезом поможет врач

Методы диагностики

Прежде всего, доктор дифференцирует истинный и ложный энкопрез. Рассматриваются все причины, ведущие к запорам, исключаются глисты, назначаются дополнительные исследования (кровь, кал, моча, УЗИ брюшной полости, колоноскопия) для выявления врожденных патологий. Когда деликатную проблему не удается решить долгое время, подключают биопсию стенки прямой кишки, анализ моторики.

Способы лечения

При подозрении на недержание кала у ребенка первоначально обращаются к педиатру. Врач может назначить анализы, выпишет слабительные препараты (например, «Дюфалак») и клизмы, что позволит очистить кишечник и вернуть первоначальные размеры прямой кишке. После осмотра и первичных назначений педиатр направляет ребенка на консультацию к невропатологу и гастроэнтерологу.

Если проблема коснулась школьника, важно найти врача, который специализируется на лечении энкопреза и готов к работе с ребенком, его близкими. Лечение будет базироваться на таких составляющих:

  • профилактика задержки стула;
  • налаживание режима регулярной дефекации;
  • восстановление контроля за работой кишечника;
  • снижение напряженной психологической атмосферы в семье, вызванной энкопрезом.

Если проблемы коснулась школьника, очень важно устранить не только причину, но и психологические последствия

Работа с психологом

Первый этап лечения обязательно включает консультации психолога, во время которых специалист разберется, почему возник энкопрез. Он поможет ребенку победить страх перед заболеванием, снизит нервное напряжение, отдельно поработает с родителями. Иногда помощи хорошего специалиста достаточно, чтобы победить проблему. Прислушавшись к советам психолога и создав в семье доброжелательную доверительную атмосферу, родители помогут ребенку справиться с деликатной проблемой.

Диета

Правильное питание позволит избежать накопления каловых масс в кишечнике. Акцент делается на легкоусвояемых продуктах, богатых клетчаткой. В рационе ребенка обязательны капуста, нежирные супы, салатики со сметаной из свеклы и моркови, сухофрукты (чернослив, курага), кисломолочные продукты, фрукты и ягоды.

Желательно ограничить потребление меда, сала, жирных блюд, сдобы. При прогрессировании энкопреза развивается дисбактериоз, поэтому доктора часто назначают средства для восстановления кишечной микрофлоры. Среди них — препараты «Линекс» (Sandoz d.d, Lek), «Хилак Форте» (Ратиофарм) и другие.

В процессе налаживания работы ЖКТ может потребоваться пересмотр диеты ребенка

Народная медицина в решении проблемы энкопреза

При лечении недержания кала обычно подключают щадящие народные методы. Они направлены на устранение психологического дискомфорта, снижение агрессивности и тревожности ребенка. Среди безопасных и действенных способов, которые применяют после консультации с гастроэнтерологом и педиатром:

  • прием перед едой 100 мл. свежего сока яблок или абрикос;
  • вечерние травяные ванны с корнем валерианы, экстрактами календулы, ромашки, шалфеем, хвойными;
  • теплый мятный чай перед сном для успокоения и предотвращения бессонницы.

Важность физических упражнений

Физическая активность помогает бороться с запорами. Кроме прогулок и игр на свежем воздухе, деткам с энкопрезом показана лечебная физкультура. Упражнения на укрепление мышц брюшной стенки, анального сфинктера и тазового дна позволяют бороться с физиологическим недержанием. Уделяется время дыхательным упражнениям, щадящей гимнастике. Однако исключаются прыжки, подскоки, силовые нагрузки.

Родителям на заметку

В лечении энкопреза выделяют 4 стадии: беседы с ребенком и его родителями (обучение, совместное преодоление заблуждений по этому вопросу), облегчение прохождения каловых масс, терапевтическая поддержка и диета, медленная отмена слабительных препаратов после налаживания стула. Перенастройка кишечника занимает время, иногда сопровождается рецидивами, поэтому на последнем этапе лечения актуальна поддержка специалистов.

Доктор Комаровский отмечает ряд ограничений в медикаментозном лечении энкопреза у малышей до 7. Большинство препаратов для борьбы с запорами рассчитаны на старший возраст, а те, которые можно принимать, не всегда эффективны. Часто малышам до 7 лет показано только неконсервативное лечение (физические упражнения, диета, расслабляющие ванны, формирование рефлекса опорожнения кишечника перед сном).

Хирургическое вмешательство применяется у ребят старше 7 лет, если мышцы и нервные окончания заднего прохода атрофированы (обязательно подтверждается медицинскими исследованиями). При этом должны быть испробованы другие методы лечения. В иных случаях успеха можно достичь путем коррекции работы кишечника и создания позитивной атмосферы в доме.

Глава 8. Энурез и энкопрез

Энурез представляет собой намеренное или ненамерен­ное мочеиспускание в одежду или в любом, непредназначенном для этого месте, совершен­ное ребенком старше 5 лет (при условии нормального психического развития). Данное состо­яние не должно быть вызвано приемом препаратов (например, диуретиков) или соматичес­ким заболеванием (эпилепсия); при этом частота эпизодов должна составлять 2 или более раз в неделю на протяжении как минимум 3 месяцев подряд (Green B.P., 2005).

Говорят о дневном энурезе, когда мочеиспускание происходит днем, и ночном энурезе, когда это случается ночью. Многие исследователи считают, что первое название нельзя использовать, так как энурез означает мочеиспускание ночью, а мочеиспускание днем называется дневным недержанием мочи. Энурез органического генеза отмечается при урологических заболеваниях.

Большинство здоровых детей перестают непроизвольно мочиться между двумя и четырьмя годами. Сначала они перестают мочиться днем, а затем и ночью. У некоторых недержание мочи может случаться и позднее – во время игры или сильного возбуждения.

В 80% случаев энурез является первичным (контроля не было с рождения), в 20% случаев — вторичным (обычно возникает в возрасте 5-8 лет). В основе вторичного энуреза часто лежит стресс в той или иной форме: смерть одного из родителей или их развод, расставание с матерью, частые пребывания в больнице. Нередко вторичному энурезу предшествовал первичный.

Дневной энурез обычно сочетается с ночным, чаще всего первичным. Ночной энурез часто сочетается с задержкой развития и нарушениями сна.

Для того чтобы ребенку можно было поставить диагноз энурез, ему должно быть не меньше 5 лет.

Распространенность.Ночной энурез отмечается примерно у 10% детей 5-7 летнего возраста. Около 3% детей этого возраста мочатся и днем. Подобные проблемы у взрослых изучены плохо, и некоторые исследователи считают, что среди людей старшего возраста (как и среди детей) существует большое количество скрытых случаев энуреза.

Общая распространенность энуреза в возрастных группах распределяется следующим об­разом (Green B.P., 2005):

Причины. Основная причина, вызывающая ночной энурез, заключается в сочетании пониженной вместимости мочевого пузыря и нарушения способности к самостоятельному пробуждению во время сна. Любой из этих признаков или оба могут быть наследственными.

По теории развития в большинстве случаев причиной первичного ночного энуреза является незрелость ЦНС, в частности позднее развитие контроля мочеиспускания. Другая теория базируется на том, что у некоторых детей организм ночью вырабатывает меньше, чем надо, вазопрессина.

Генетические факторы (по крайней мере частично) присутствуют примерно у 70% детей с энурезом. Часто эти дети имеют родителя (чаще отца) или братьев/сестер с такими же проблемами.

Усиливают проявления энуреза стрессовые ситуации:

— госпитализация в возрасте 2-4 года;

— начало занятий в школе;

— смена места жительства.

У 50% больных энурезом имеются эмоциональные или поведенческие нарушения, которые могут быть причиной или следствием проблем с контролем мочеиспускания, либо сопутствовать им.

Недержание мочи обычно через 0,5-3 часа после засыпания, но у некоторых в любое время и несколько раз. Родители часто считают, что проблема заключается в крепком сне (профундосомния). Так, согласно исследованию Wille (1990), крепко спят 71% детей с энурезом, тогда как в контрольной группе – 7%. В таких случаях может быть полезен дневной сон. В то же время существуют исследования, которые показывают, что энурез возникает независимо от того как спит ребенок.

Причинами непроизвольного мочеиспускания днем могут быть затруднения мочеиспускания, патологические изменения в мочевом пузыре, нарушения иннервации. У 90% детей с дневным недержанием мочи раздраженный мочевой пузырь, т.е. происходит сжатие мочевого пузыря пока он неполный.

Психосоциальные последствия энуреза: сниженная самооценка, конфликт с родителями, стигматизированное отношение сверстников. Ребенку необходима помощь в смягчении вторичных эмоциональных проблем. Родите­ли должны знать, что дети с ночным энурезом не могут сами себе помочь. Детей часто наказывают или делают им замечания, что, особенно если энурез связан с психическими конфликтами, лишь усугубляет проблемы, стоящие перед детьми. Вместо этого детей следует успокоить и объяснить им, что такое бывает и что они в этом не виноваты.

Диагностика.Самым важным моментом в установлении диагноза является правильный анамнез. Тщательный анамнез нужен, чтобы исключить психические симптомы. Соматическое обследование следует провести независимо от того, первичный это или вторичный энурез, чтобы исключить соматические причины. Исследуется моча относительно содержания бактерий, белка и сахара. Порой эпилепсия может дебютировать как энурез. Если есть такие подозрения, делается ЭЭГ.

Динамическая регистрация проявлений не только дает информацию, но также и сама имеет терапевтическую ценность. На дигностическом этапе рекомендуется изучить симптом «в чистом виде» (отсутствие ограничения жидкости, отказ от ночных пробуждений, указаний, оценочных выражений и комментариев, касающихся симптоматики; разрешается только использование резиновой подкладки в постели). Регистрация играет роль подкрепления (сообщение об успехах), а также «предписывания симптома» (действует расслабляюще и дает парадоксальный эффект в виде улучшения).

Дифференциальный диагноз. Среди множества органических причин, которые следует исключать, наиболее важное зна­чение имеют инфекции мочевыводящих путей. Следует также учитывать сахарный и неса­харный диабет, запор, эктопию уретры, обструкцию нижней части мочевыводящих путей, «неврогенный» мочевой пузырь, камни или другие инородные тела в мочевом пузыре, эпи­лепсию и синдром апноэ во сне вследствие увеличенных аденоидов. Однако при отсутствии таких симптомов, как слабая или прерывистая струя мочи при мочеиспускании, полиурия, из всех лабораторных тестов рекомендуется проведение только общего анализа мочи; этот ла­бораторный тест дополняет обычную процедуру сбора анамнеза и соматического обследова­ния. Более сложные исследования, например внутривенная урография, весьма дорогостоя­щи, инвазивны и не являются обязательными (Green B.P., 2005).

Лечение. На сегодня не существует метода лечения, который бы точно избавил от энуреза, — рецидив при любом методе возможен.В большинстве случаев энурез со временем проходит без всякого лечения. Однако терапевтическое вмешательство, особенно поведенческая терапия, может помочь ускорить этот процесс. Хорошо себя зарекомендовали поведенческие техники. Чтобы получить вознаграждение нужно набрать определенное число «сухих ночей» – независимо от того, мочился ли в промежутках. План подкрепления нужно ограничить по времени – иначе снижается мотивация.

Для выработки у ребенка навыка самостоятельного пробуждения в ответ на заполнение мочевого пузыря используются несколько методик (Green B.P., 2005).

Во-первых, следует приучить ребенка не пить за 2 часа до отхода ко сну; однако сильно ругать ребенка, если он выпьет немного жидкос­ти, не стоит.

Во-вторых, ребенок должен опорожнить мочевой пузырь непосредственно пе­ред отходом ко сну. Основная часть ночной порции мочи вырабатывается в ходе первой тре­ти ночи. Таким образом, родители, которые ложатся спать на несколько часов позже ребен­ка, должны разбудить его для повторного опорожнения мочевого пузыря непосредственно перед своим отходом ко сну. Даже маленький мочевой пузырь способен удерживать мочу, вырабатываемую в ходе оставшейся части ночи. При использовании данной методики следует тщательно обсудить с ребенком систему поощрений; за сотрудничество ребенка следует хва­лить, поощрять стикерсами, звездочками, наклеиваемыми на лист календаря или давать ему маленькие кусочки лакомства или игрушки (во избежание чрезмерной стимуляции ребенка, подобные вознаграждения следует давать на следующее утро). В идеале, ребенок должен на­учиться пробуждаться самостоятельно. Звонок будильника должен раздаваться через 3 часа после отхода ко сну; во многих случаях такой подход предпочтительнее, так как он подкреп­ляет больше автономную деятельность.

Другой эффективный подход сфокусирован на том, чтобы обучить ребенка чувствовать и реагировать на наполнение мочевого пузыря в течение ночи. Родители должны приучить ребенка каждый раз перед отходом ко сну выполнять ряд последовательных действий: лечь, закрыть глаза, попытаться ощутить ночное чувство заполненности мочевого пузыря, почув­ствовать желание мочеиспускания, встать, пойти в туалет, помочиться и затем вернуться в постель. Эта последовательность должна повторяться, как если бы ребенок репетировал для театра. Для большей реалистичности ребенок должен удерживать некоторое количество мо­чи во время каждого повторения до того, пока он, наконец, не опорожнит мочевой пузырь окончательно. Учитывая особенности детского мышления, будет неплохо, если он персони­фицирует мочевой пузырь и вообразит, как тот пытается разбудить ребенка, «пока не стало слишком поздно». Другая эффективная метафора состоит в следующем: ребенок может вооб­разить себя пожарным, которому необходимо ответить на вызов и успеть вовремя, чтобы за­лить огонь струйкой воды. Ощущение безопасность и спокойствия можно усилить, повесив в детской комнате и туалете ночник или фонарик.

Тренинг мочевого пузыря применяется в двух вариантах: тренинг «задержки» (отдаление момента мочеиспускания до 15 – 20 минут) и тренинг «прерывания» (прерывание уже начавшегося мочеиспускания 3-5 раз). Общая цель тренинга: а) повысить функциональные возможности мочевого пузыря; б) улучшить восприятие позыва на мочеиспускание. Показан при всех формах энуреза, чаще сочетается с повышенным потреблением жидкости. Необходимо точное протоколирование времени удержания и числа прерываний. Может интенсивно проводиться в специальные тренинговые дни. Родители должны поощрять ребенка в игровой форме постоян­но улучшать рекорд объема однократного опорожнения мочевого пузыря.

Ночной будильник («звенящие при увлажнении брюки», «звенящий матрац») следует использовать в тех случаях, когда более простые поведенче­ские методики оказались неэффективными и когда ребенок достаточно мотивирован для со­трудничества. Данный подход лучше всего работает, если ребенок старше 8 лет, при высокой частоте энуреза, первичном энурезе. По мнению многих экспертов, применение «ночного будильника» является наиболее радикальным методом терапии ночного энуреза. Новейшие будильники обладают небольшим весом, удобны в использовании, недороги и доступны.

Подобные будильники помещаются вовнутрь или прикрепляются снаружи нижнего бе­лья и, как правило, не нарушают сон. Родителям и детям следует поэкспериментировать с бу­дильником перед его использованием; важно продемонстрировать, что несколько капель жидкости включают звуковой сигнал, но не вызывают никакой боли. Следует стремиться к тому, чтобы ребенок воспринимал будильник как часть лечебной программы. Опять же, тренировка перед отходом ко сну помогает сделать пробуждение на сигнал будильника более легким. Ребенок может отрепетировать это следующим образом: он должен активировать бу­дильник несколькими каплями воды, встать, помочиться, надеть сухую одежду, переустано­вить будильник и вернуться в постель. Ключевой целью является пробуждение до того, как одежда станет мокрой; можно превратить процесс обучения в игру «сирена».

Родителей следует проинформировать о необходимости выждать несколько секунд после звонка до того, как самим будить ребенка (будить можно, например, касаясь лица ребенка мокрой тряпочкой), когда ребенок проснулся, дать ему выключить будильник. Участие ре­бенка должно быть максимальным. Будильник следует использовать в течение целого меся­ца после исчезновения симптомов энуреза (обычно через 2—3 месяца терапии). При рецидивах (если они возникают), как правило, возобновляют применение будильника на несколько ме­сяцев (Green B.P., 2005).

Причиной неудачного лечения «энурез-ковриком» могут быть сопутствующие психические нарушения. Осложнений при лечении «ковриком» не выявлено. Однако достаточно медленное при этом методе движение к результату (иногда до трех недель), может быть причиной того, что некоторые семьи сдаются и прекращают лечение. Возможно, причиной является и то, что родителям показалось утомительным в течении этих недель вскакивать, иногда по нескольку раз за ночь, чтобы сменить ребенку простыню.

Реакция родителей на мокрую постель. Ребенка следует поощрять за попытки остановить мочеиспускание, как только он или она понимает, что постель стала мокрой. В подобной ситуации нужно направить ребенка в туалет, если мочевой пузырь еще не опорожнен до конца.

Ребенок должен самостоятельно переодеться в чистую пижаму и положить сухое поло­тенце поверх влажного места на кровати; для повышения самостоятельности ребенка чистую пижаму и полотенце следует размещать на стуле рядом с кроватью перед отходом ребенка ко сну.

Утром ребенок должен помыться и постирать пижаму. Родители и сибсы должны всячески избегать критики, унижений или наказаний. Поддержка и поощрение достигнутых успехов уменьша­ет психологическую травматизацию и ускоряет процесс научения.

Ниже приведены несколько рекомендаций практического характера, которые могут по­мочь уменьшить негативное влияние и фрустрацию со стороны семьи: лучше использовать тонкое нижнее белье; простыни и постельные принадлежности можно защитить посред­ством полотенца, помещаемого под ягодицы ребенка, а матрас можно накрыть клеенкой; простыни можно сушить на воздухе и дважды в неделю стирать.

Родителям необходимо на­помнить о том, что проблема носит скорее эстетический, чем санитарно-гигиенический ха­рактер (т.е. моча стерильна). Во избежание инфантилизации у детей старше 4 лет (при нор­мальном психическом развитии) памперсы и пеленание с клеенкой применять не следует (Green B.P., 2005).

Прогноз. Так же, как снохождение и ночные страхи, энурез обычно прекращается перед началом пубер­тата без всякого лечения. Лишь около 1% взрослых страдает от регулярного ночно­го недержания мочи.

Неорганическим энкопрезом называют повторяющиеся произвольные или непроизвольные акты дефекации, происходящие в несоответствующем месте, например в одежду или на пол; причем такие эпизоды должны быть не реже 1 раза в месяц на протяжении 3 месяцев или более. Для постановки диагноза пациент должен быть старше 4 лет (при условии правильного пси­хического и физического развития). Возможно намеренное выведение кала в неподходящем месте, несмотря на нормальный контроль над функцией кишечника (сопротивление, неспособность починяться социальным нормам, в некоторых случаях сопровождается размазыванием по телу или окружающим предметам).

Энкопрез может возникать из-за недостаточного туалетного тренинга или из-за задержки кала в кишечнике, его переполнения и выделения кала в неподходящем месте.

Hersov (1985) предложил выделить типы энкопреза по следующим признакам:

А. Действующий контроль кишечника с осознанным опорожнением в неподходящих местах.

В. Недействующий контроль кишечника с (или без) осознанием опорожнения.

С. Опорожнение кишечника вследствие увеличения содержания жидкости или как следствие диареи, усиленной перистальтикой или запором.

Распространенность от 0,3 до 8%, в 5 лет – 1-1,5% (в 3-4 раза чаще у мужчин). Почти у всех отмечается только в дневное время. К подростковому возрасту число больных уменьшается почти до нуля.

Примерно у одной трети детей, страдающих энкопрезом, присутствует также и энурез (Карсон Р. с соавт., 2004).

Причины: задержки развития, неудовлетворительный уход за ребенком, неадекватные наказания за дефекацию. Характерна предельно заниженная роль отца в воспитании и ригидная, авторитарная позиция матери, подавляющей стремление ребенка к обретению самостоятельности, наследственная отягощенность (15% отцов имели подобные нарушения).

Нередко имеет место функциональная дискинезия желудочно-кишечного тракта в форме запоров, которая приводит к снижению чувствительности к деятельности кишечника и отсутствию своевременного позыва.

Большое внимание обращается на физиологические причины энкопреза. Обнаруживают особые проблемы в умении контролировать анальный сфинктер у более чем половины детей с энкопрезом.

Как правильно приучать ребенка к горшку. Обычные рекомендации для родителей включают в себя следующее (Green B.P., 2005):

1. Как правило, дети готовы к приучению пользованию горшком между 18 и 24 месяцами (при достаточном психическом развитии). Признаки готовности обычно включают вербальные сигналы («а-а» и «пи-пи»), понимание слова «горшок» и того, что использование горшка по­зволяет предотвратить ощущение мокрых или грязных штанишек, выражение ребенком предпочтения оставаться сухим (что должно поощряться родителями) и демонстрация спо­собности сдерживать физиологические отправления.

2. Родительский подход должен включать похвалу, терпимость и поощрение. Наказаний и давления следует избегать. Родители приучают ребенка к горшку, не пытаясь подчинить его.

3. Для обучения ребенка данному навыку необходимо иметь напольный горшок, где пред­усмотрена опора для стоп, пищевые вознаграждения, стикерсы или звездочки и образовательную книжку с картинками, которая сделает процесс более приятным.

4. Горшок родители должны выбирать вместе с ребенком; после покупки горшок нужно украсить и придать ему индивидуальный характер. Горшок можно использовать и за предела­ми уборной в качестве кресла (при надетой одежде) во время приятной для ребенка деятель­ности (например, просмотра телевизора) в течение недели (или около недели) до использо­вания его по назначению.

5. Необходимо использовать «практические пробежки», т.е. периодически прерывать иг­ровую деятельность, вести ребенка в уборную, снимать штанишки, усаживать на горшок, вытирать попку и затем одевать. Чтение сказок или просмотр телевизора на горшке могут сде­лать процесс увлекательным. Длительность подобных занятий не должна превышать 5 минут, но их следует проводить несколько раз в день, желательно сразу после еды (таким образом используется желудочно-кишечный рефлекс).

6. Для достижения интереса ребенка при проведении «практических пробежек», для ус­пешного приучения ребенка к горшку и, особенно, для стимулирования самостоятельных попыток использования горшка следует использовать поощрение, пищевые вознаграждения, стикерсы, звездочки или даже деньги.

Важно оценить, действительно ли родители понимают, как надо приучать к горшку. Если такое понимание отсутствует, основной задачей должно являться обучение родителей. Ко­нечно, иногда проблемы могут быть более серьезными, чем просто недостаток знаний. Любой ребенок старше 2,5 лет, который не может контролировать дефекацию после нескольких ме­сяцев тренинга, может считаться скорее неспособным к обучению, чем необученным.

При обучении данному навыку могут возникать значительные трудности. Действия роди­телей могут негативно воздействовать на процесс, включая постоянные придирки, длитель­ные периоды насильственного сидения на горшке, использование пристыжающих приемов, физические наказания, неуместное использование клизм и/или удаление стула пальцем. От­ветные действия со стороны ребенка могут включать недержание стула в дневное время, от­каз от сидения на горшке, физиологические отправления в штанишки сразу после насильст­венного сидения на горшке или явное безразличие к грязным штанам. При наличии подоб­ной ситуации необходимо направлять ребенка к специалисту в области психических расстройств.

Выявление диагноза. Чтобы распознать заболевание у ребенка, необходим тщательный анамнез относительно режима питания, туалета, момента, который вызывает энкопрез, запора/диареи. Важно также выяснить, есть ли у ребенка сложные психические проблемы. Необходимо исключить болезнь Гиршпрунга, эндокринные заболевания (включая болезни щитовидной железы), анальный или ректальный стеноз. Необходимо проверить сфинктер ануса и рефлексы в конечностях, чтобы исключить церебрально-спинальные нарушения.

Следует тщательно обсудить привычки питания и туалета ребенка. Пьет ли он много молока (употребление большого количества молока может вызвать запор)? Достаточно ли у ребенка времени на туалет, выходит ли он из туалета по утрам «без результата»? Ходит ли ребенок в туалет в детском саду, часто ли у него случаются запоры/диарея?

Энкопрез чаще проявляется в бодрствующем состоянии, нередко сочетается с энурезом, гиперактивностью, умственной отсталостью, аутизмом, нарушениями поведения, эмоциональными нарушениями, расстройством координации.

50-60% случаев являются вторичным энкопрезом, обычно возникающим в возрасте до 8 лет, после стрессовой ситуации.

Энкопрез, как правило, вызывает значительные социальные трудности, стыд и смущение. Дети, страдающие этим расстройством, часто пытаются скрыть свои проблемы и стараются избегать ситуаций, в которых они могут попасть в неловкое положение, таких как пребывание в летнем лагере или школе. Возникают серьезные конфликты в семье, отторжение со стороны сверстников. За возможным безразличием больного к реакции окружающих всегда скрывается сниженная самооценка (необходима коррекция).

Классификация. Хотя в прошлом многое было сделано для разграничения первичного (при котором нико­гда не было контроля над дефекацией) и вторичного энкопреза (при котором подобный кон­троль был утрачен), наиболее применимое клиническое деление на подтипы построено на наличии или отсутствии запора с переполнением кишечника. Запорный, или «удерживаю­щий», энкопрез, как правило, сопровождается небольшим количеством мягкого, плохо оформленного стула, который выделяется и днем, и ночью. При отсутствии запора стул выделяется в большем количестве, лучше оформлен и периодически дефекация наступает в са­мых неподходящих местах. Энкопрез без запора чаще всего связан с оппозиционным и девиантным поведением (Green B.P., 2005).

Лечение. Перед лечением энкопреза важно познакомить родителей и детей с симптомами болезни и функцией кишечника. Это может снизить напряжение, которое часто возникает в семье больного.

Так как большинство больных склонны к запорам возможен длительный прием слабительных для нормализации стула. Важное значение имеет диета. Молочные продукты и вареная морковь вызывают запор, в то время как фрук­ты и овощи (особенно в сыром виде) способствуют здоровой дефекации. Особенно рекомен­дуются финики, изюм, персики, груши, абрикосы, белокочанная капуста, брокколи, цветная капуста, горох и бобы. Зерновые продукты, включая попкорн, орехи, хло­пья и булочки из отрубей, овес, бурый рис и хлеб с цельными зернами также обеспечивают кишечник клетчаткой. Следует поощрять также обильное питье соков и воды, хотя (как и во всех остальных случаях) это необходимо делать достаточно мягко, из­бегая принуждения.

Цель туалетного тренинга – добиться регулярной дефекации (в определенные периоды в течение дня пребывание в туалете в течение нескольких минут черезминут после приема пищи.).

Нормальные дети и взрослые чувствуют, когда их кишечник заполнен, но хронические запоры вызывают растяжение и десенситизацию нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Психологическое сопротивление и врожденная невнимательность также могут пре­пятствовать самостоятельным подходам ребенка к горшку. Следовательно, об указанной не­обходимости ребенку следует мягко напоминать, строго придерживаясь при этом следующе­го графика: сидеть на горшке следует после завтрака и обеда до тех пор, пока не наступит де­фекация, но не ранее, чем через 10 мин после приема пищи. Желудочно-толстокишечный рефлекс обычно наиболее выражен в период 5—30 мин после еды. Могут помочь следующие мероприятия: ребенок должен сидеть на горшке, согнув при этом ноги в коленных суставах под прямым углом и расслабив анус и ягодицы; при этом нужно мягко надавить ему на жи­вот. Для детей более низкого роста рекомендуется горшок с опорой для стоп, чтобы усилить потужную деятельность и обеспечить чувство безопасности. Если имеет место повторное за­грязнение белья, указывающее на заполнение прямой кишки, а также, если ребенок жалует­ся на боль в желудке, спазмы или ощущение «блока», показано более «интенсивное» сидение на горшке. В выходные дни или после школы ребенок должен проводить на горшке по 10 мин каждый час до тех пор, пока не появится стул.

Близкие люди в окружении ребенка (например, школьное окружение, няня и родствен­ники) должны предоставлять ребенку свободный доступ в уборную и мягко напоминать о не­обходимости сходить в туалет при наличии признаков метеоризма, абдоминальных спазмов или явном загрязнении одежды. Лекций, жесткой критики и вызова чувства стыда следует избегать.

Реагировать на признаки загрязнения (обонятельные, визуальные) следует немедленным, твердым, но спокойным требованием убрать за собой, помыться и надеть чистую одежду. Ре­бенок должен иметь сменные комплекты нижнего белья в школе или в течение дня. Ребенок должен сам соскоблить (шпателем или ложкой) твердые испражнения и затем замочить испачканное белье. Для этой цели необходимо оставлять в ванной тазик воды с отбеливателем и крышку. Выполнение данной процедуры закрепляет у ребенка убеждение, что загрязнение белья не является катастрофой, и он легче переносит это.

Эффективны оперантные техники (позитивное подкрепление). У пациентов, склонных к запорам подкреплять лучше реакцию дефекации в подходящей обстановке, а не отсутствие дефекации в неподходящих условиях (результатом может быть усиление запоров).

Наказание должно быть заменено посильным, не унижающим достоинства ребёнка включением в гигиенические процедуры (душ, стирка одежды). Должна быть предоставлена возможность чаще менять испачканную одежду.

Поведенческая терапия со строгими правилами и положительным закреплением дает неплохой эффект. Иногда необходимо поощрять ребенка, даже если он полностью не выполняет того, что надо (например, сходил в одежду, но уже в туалете, а не в другом месте).

Прогноз. У детей с нормальным IQ хороший прогноз, и проблемы энкопреза у них очень редки в подростковом возрасте или позже. При аутизме, умственном отставании с гиперактивностью (или без нее) энкопрез может продолжаться даже в подростковом возрасте и старше.